LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian

2. Etiologi

.
3. Patofisiologi

4. Manifestasi Klinik

.
 5. Komplikasi

6. Pemeriksaan Diagnostik

.
7. Penatalaksanaan

.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE
Jl. Darussalam No.47, Hagu Sel., Banda Sakti, Kota Lhokseumawe, Aceh
Telepon: (0645) 42580

FORMAT PENGKAJIAN KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal Masuk RS : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Pekerjaan :
Stat us perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : ........
Penurunan kesadaran, Kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan tidak bisa berbicara
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba disertai
dengan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Pasien 6 hari SMRS juga mengalami bicara
pelo disertai mulut merot ke kiri yang terjadi secara tiba-tiba saat istirahat

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Pernah di rawat : Ya Tidak
b. Penyakit yang pernah dialami :
Hipertensi Asma Stroke
Glaukoma Pneumonia Hepatitis
Diabetes Cancer Lain-lain, sebutkan:..........................
Epilepsi TB Paru
c. Pengobatan/tindakan yang pernah didapat
Insulin dan Amlodipin

d. Pernah dirawat/dioperasi Ya - Jenis operasi :-

 - Kapan :- Tidak
- Lamanya dirawat : -

e. Riwayat Penyakit Alergi Ya

Tidak

OBAT MAKANAN DLL

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orang Tua :
orang tua tidak mengalami penyakit yang sama dengan pasien dan juga tidak memiliki
riwayat hipertensi maupun DM.
b. Saudara kandung :
Tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien
c. Penyakit keturunan yang ada :
Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga
 d. Anggota keluarga yang meninggal :
Orang tua
e. Penyebab meninggal :
kecelakaan

f. Genogram :

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

a. Penggunana tembakau : Ya Tidak
Jumlah rokok yang dihabiskan/hari ....... batang/bungkus
Jenis rokok : Tembakau Filter
b. Alkohol : Ya Tidak
Jenis : ........................................................................
Jumlah : ........................................................................
c. Obat lain : --

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
2. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tak kooperatif Curiga
 3. Gangguan Konsep Diri
a. Gambaran Diri : pasien sedang sakit dan ada keinginan untuk sembuh
b. Citra Tubuh : pasien merasa dirinya lumpuh
c. Harga Diri : pasien merasa malu dengan kondisinya yang sedang stroke.
d. Identitas Diri : pasien seorang Ibu rumah tangga, dan slama skit tidak dapat menjalani
tugasnya sebagai seorang istri dan juga seorang ibu bagi anaknya
e. Ideal diri : pasien dapat menerima penyakitnya
G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain..............
Hukuman
Kebiasaan beribadah :
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

H. PERSONAL HYGIENE
a. Kebersihan diri :
Pasien tampak tidak rapi dan bersih, rambut berminyak, gigi tampak kuning, pakaian tidak rapi
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

-
- BAB : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
-
- BAK : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
Suhu Tubuh 36,8oC
RR 20x/menit
Nadi 88x/menit
Tekanan Darah130/80mmHg
 2. Pemeriksaan Kepala
a) Kepala dan rambut
1) Kepala
- Bentuk : simetris, tidak ada bengkak/tumor dan tidak ada
cedera kepala
- Kebersihan kulit kepala : berminyak
2) Rambut
- Penyebaran : merata
- Bau : keringat
- Warna : hitam
3) Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur wajah : asimetris, mulut merot ke kiri

3. Mata Kiri Kanan

 Kelengkapan : Lengkap Tidak
 Simetris : Ya Tidak
 Palpebral :
 Konjungtiva : Anemis Tidak
 Sklera : Ikterus Anikterus
 Pupil
Ukuran : Isokor Anisokor
 Cornea dan iris : jernih
 Visus : tidak di kaji

4. Hidung Kiri Kanan

 Bentuk hidung : simetris
 Posisi septum nasi : dalam batas normal
 Lubang hidung : dalam batas normal, tidak ada polip, terpasang NGT
 Cuping hidung : tidak ada napas cuping hidung
 Lesi :
Tidak ada lesi
5. Telinga Kiri
Kanan
1. Bentuk telinga : Simetris Tidak
2. Ukuran telinga : normal
3. Lubang telinga :
normal
4. Ketajaman pendengaran :
tidak ada gangguan

6. Mulut dan faring

 Keadaan bibir : Pucat Pecah- pecah Kering
 Keadaan gusi : Gusi berdarah Karies gigi
 Jumlah gigi : tidak di kaji
 Keadaan lidah : Bersih Kotor
 Warna : Syanotic Merah

7. Leher
a) Posisi trachea : dalam batas normal
b) Thyroid : Pembesaran Ada Tidak
c) Kelenjer limfe : Pembesaran Ada Tidak
d) Vena jugularis : Distensi Ada Tidak
e) Denyut nadio karotis : Teraba Tidak

8. Pemeriksaan Payudara dan Axilla

1. Ukuran dan Bentuk payudara : tidak dilakukan pengkajian
2. Warna kulit payudara : tidak dilakukan pengkajian
3. Kelainan payudara dan putting : tidak dilakukan pengkajian
4. Aksila : Benjolan Tidak

Mengkaji Skala Nyeri

P : Provocative/Palliative
a) Apa Penyebabnya
Aktivitas
Spontan
Stres/ depresi
 Setelah makan
Marah/ frustasi
Konstipasi
Muntah
Cemas
Lain-lain, sebutkan: tidak ada keluhan nyeri (jadi PQRST tidak di kaji)

b) Hal- hal yang memperbaiki Keadaan

Istirahat
Minum obat
Lain-lain, sebutkan:…………………………..
Q : Quantity/Quality
- Berapa kali merasakan nyeri ......./hari
- Bagaimana yang dirasakan :
Tumpul
Tajam
Tekan
Dalam
Lain-lain, sebutkan:………

R : Region
Dimana Lokasinya: kepala menyebar ke area leher belakang
Apakah menyebar : Ya Tidak

S : Severity
- Apakah mengganggu aktivitas : Ya Tidak
- Apakah disertai dengan gejala lain;
Mual Diaphoresis
Muntah Pucat
Pusing Sesak

Skala Nyeri (0-10) : 3

0 (Tidak nyeri)
1-3 (Nyeri Ringan)
 4-6 (NyeriSedang)
7-9 (Nyeri Berat)
10 (Nyeri sangat berat)

T : Time
Kapan mulai timbul nyeri : …..
Pada saat beraktivitas
Setelah aktivitas
Lain-lain, sebutkan;………………………

9. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk
Produktif Tidak Produktif

Sekret : .................... Konsistensi : .......................

Warna : ................... Bau : ....................................

b. Pola nafas
Irama: Teratur Tidak teratur

c. Jenis Pernafasan Dispnoe Kusmaul Ceyne

Stokes Lain-lain :

d. Bentuk dada Normal Barrel chest Fail chest

Asimetris Pigeons chest Funnel chest

e. Suara Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S

napas

f. Alat bantu nafas Ya Tidak

Jenis .........................
10. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT : > 3 dtk < 3 dtk
b. Bunyi jantung : Murmur Gallop Lain-lain
c. Irama jantung : Irreguler S1/S2 tunggal
d. JVP : .-
e. CVP : .-
f. Pemeriksaan diagnostik
 Foto Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
 Cath Lab :
 Lab : kalau ada hasil lab tulis hasil lab sesuai dengan yang ada di status
pasien,, jika tidak ada bleh tulis yang ini : Hb 15, 6 Ht 44 ertrosi 4,8 leukosit 11,6
trombsit 219
 ECG :
 Lain-lain : Head CT scan
11. Sistem Persarafan
a. Tingkat Kesadaran
GCS = E:2 M : 5……. V : 1……….
Compos mentis (GCS=15)
Apatis (GCS=13-14)
Somnolen (GCS= 1-12)
Sopor (GCS=8-9)
Coma (GCS= <7)

b. Pemeriksaan Saraf Kranial

No Nervus Cranial Kiri Kanan
Parosmia Parosmia
1 N. olfaktorius Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia Bitemporal hemianopsia
Homonymous hemianopsia Homonymous hemianopsia
2 N. Optikus
Contralateral hemianopsia Contralateral hemianopsia
Papil edema Papil edema
Buta warna Buta warna

Ptosis Ptosis
Pupil isokor Pupil isokor
N. Pupil Anisokor Pupil Anisokor
3 Okulomotori Pupil Miosis Pupil Miosis
us Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Trokhlearis Nistagmus Nistagmus
Abdusen
 Strabismus Strabismus

Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
4 N. Trigeminus Refleks masetter Refleks masetter
Refleks Jaw-winking Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw Refleks Winking-jaw

Asimetris wajah Asimetris wajah

Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal
5 N. Facialis Gangguan sensasi Gangguan sensasi
rasa Hiperacusticus rasa Hiperacusticus
Refleks stapedia Refleks stapedia
Refleks glabella Refleks glabella

Tuli konduksi Tuli konduksi

Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan
N. Acusticus
Tinitus Tinitus
6.
Postural nistagmus Postural nistagmus
N. Vesribularis Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan

Aspirasi Aspirasi
Deviasi uvula Deviasi uvula
Nervus Suara kuda Suara kuda
Glossopharingeus Suara hidung Suara hidung
7
N. Vagus Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa

Droofing of Droofing of shoulder

shoulder Atrofi otot Atrofi otot
8 N. Accesorius
Weak shouder shrug Weak shouder shrug
Weak turn of heart Weak turn of heart
Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah
9 N. Hypoglosus
Fasikulasi Fasikulasi
Disarthria Disarthria

12. Sistem Perkemihan

a. Genetalia :
-tKoto
r
Sekret
Ulkus
 b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
..........................................................................................................................................
Jenis : d o w e r
k a t e t e r ................................................................................................................................
Ukuran: n o .
1 8 .............................................................................................................................
Hari Ke: 3 ............................................................................................................................

d. Produksi urine 250ml/jam

Warna : kuning
Bau : khas urine

e. Kandung kemih :
tMembesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral : NGT 300cc/hari Parenteral1500cc/hari
g. Balance Cairan :
Tidak dihitung
o. Lain-lain :
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

13. Sistem Pencernaan

a. TB : 160cm BB : 69kg
b. IMT : 26,9
Interpretasi : >10 kg dari BB Normal <10
c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut : Kering Merah Stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri Telan Sulit Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan

g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :

Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar Ascites
Pembesaran lien
Bising usus 18x/mnt
h. BAB : 1x/hr, konsistensi : Cair Lendir/darah
Konstipasi Inkontinensia Kolostomi
i. Diet : Padat Lunak Cair
Diet Khusus : tidak ada
......................................................................................................................
Nafsu Makan Menurun Ya Tidak
 Frekuensi :.3.x/hari jumlah: 100cc jenis : sonde
Lain –lain : .....................................................................................................................

j. Pemeriksaan diagnostik
 USG Abdomen
 Endoscopi
 Rontgen

14. Sistem Neurosensori THT

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
PEMERIKSAAN
Visus : Uji Snellen Chart :TIDAK DILAKUKAN
Uji Hitung jari :…………………
Uji Lambaian Tangan :………….

TIO : Normal (10-22 mmhg) Meningkat (>22 mmhg)

Menurun (<10 mmhg) Lain-lain

Ketajaman warna : Normal

Trikromasi
Dikronasi
Monokromasi
b. Luka operasi  tidak ada
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Diagnostik
 Otoskopi
d. Lain-lain
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
15. Sistem pendengaran (TIDAK DIKAJI)
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)
KIRI KANAN

Rinne Tuli konduktif Tuli konduktif

Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Webber Tuli konduktif Tuli konduktif

Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Sama
 Swabach Sama
Memanjang
Memanjang

e. Tes Audiometri : -
……….........................................................................................................................
.............................................................................................................................
f. Alat bantu dengar : -
................................................................................................................................
g. Lain-lain : -
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

16. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi : -
Calor Dolor
Tumor
Rubor Functioleasa

Kekuatan otot :
Paralisis total Menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Kontraksi sedikit Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan sokongan
Menentang gravitasi

Range of Motion
Fleksi Rotasi Hiperfleksi
Ektensi Abduksi Pronasi
Hiperektensi Adduksi Supinasi

Kelainan ekstremitas
Normal Massa, Atropi Otot Dislokasi
Pembengkakan Nyeri Tekan Kontraktur Parase

Traksi/spalk/gips Ada Tidak

 1. Jenis : ............................................
2. Beban : ............................................
3. Lama pemasangan : ...........................................

Sirkulasi perifer Sianosis Edema Krepitasi

:

2. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kemerahan Sianosis Hiperpigmentasi
Jaundice Hipopigmentasi
Akral : Hangat Panas Dingin
Turgor kulit : Baik Jelek
Kelembaban : Kering dan bersisik Lembab

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Rontgen
 Foto thorak

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
17. TERAPI

No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi

1 Citicolin 100mg

2 Paracetamol 1 gr

3 Omeprazole 40 mg

4 Piracetam 1200 mg

5 Asam Folat 1 tab

6 Simarc 2 mg

7 Atorvastatin 40 ng

Namnaya cek kembali

sesuai DPO,, krna gambar
buram jadi susah baca

Banda Aceh, ..................... 20 ...

Perawat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Terbentuknya trombus arterial Ketidakefektifan

Data Subjektif : dan emboli perfusi jaringan
Keluarga pasien mengatakan pasien serebral
mengalami penurunan kesadaran 2 hari seblm
masuk RS penyumbatan pembuluh darah
Keluarga Pasien mengatakan kaki dan tangan otak
kanan pasien tidak bisa digerakkan, dan pasien
bicara pelo 6 hari SMRS:
Suplay O2 ke otak menurun

Data Objektif :
- Keadaan umum Iskemik jaringan pada otak
lemah
- Kesadaran :
Stupor
- GCS E2M5V1 Syok neurologik
- Hemiparese
kanan
- Wajah asimetris
- Muliut merot
Ketidakefektifan perfusi jaringan
ke kiri
serebral
- Pasien bicara
pelo
- Pupil isokor
- Pasien
terpasang NGT
- Pasien
terpasang
okseigen nasal
kanul
- Pasien
terpasang
kateter
- Pasien
berbaring di
tempat tidur
- TTV
TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37,1 C
- Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

2 Terbentuknya trombus arterial Hambatan mobilitas
Data Subjektif : dan emboli fisik
keluarga mengatakan pasien
mengalami kelemahan anggota gerak penyumbatan pembuluh darah
sebelah kanan sejak dua hari SMRS otak

Suplay O2 ke otak menurun

Data Objektif Iskemik jaringan pada otak

- Ku : Lemah
-ADLs dibantu keluarga
- pasien dengan penurunan kesadaran Hipoksia
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang O2
- pasien terpasang kateter
- pasien tidak dapat menggerakkan Stroke iskemik
tangan dan kaki kanan
-Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555 Iskemik pada arteri serebral
- TTV anterior
TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i Gangguan premotor area
T; 37,1 C

Kerusakan neuromuskular

Hemiparesis

Hambatan mobilitas fisik

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

3. Terbentuknya trombus arterial Hambatan komunikasi
Data Subjektif : dan emboli verbal

Keluarga mengatakan pasien berbicara penyumbatan pembuluh darah

pelo sejak 6 hari SMRS, mulut merot otak
ke kiri

Suplay O2 ke otak menurun

Data Objektif Iskemik jaringan pada otak

- Wajah Pasien
tampak merot
ke kiri Hipoksia
- Keadaan
umum lemah
- ADLs dibantu
keluarga Stroke iskemik
- Pemeriksaan
nervus :
VII : asimetris Iskemik pada arteri serebral
XIII : medial
disarthria

Gangguan Brocha’s motorspeech

area

Disatria, Afasia, Amourasis,

fulgaks

Hambatan komunikasi verbal

Renpra
No DX NOC
1 Ketidakfektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan
jaringan serebral selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
 Komunikasi jelas
 Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi
 Menunjukkan peningkatan
kesadaran
 Pupil seimbang dan reaktif
 Tidak mengalami nyeri
kepala
 Peningkatan fungsi dan
kekuatan otot
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama .........
diharapkan mobilisasi pasien
mengalami peningkatan atau
perbaikan
Dengan KH:
1. mampu mempertahankan
posisi optimal
2. mampu mempertahankan
kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang mengalami
gangguan
3 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan asuhan
verbal keperawatan selama .........
diharapkan kerusakan komunikasi
verbal klien dapat teratasi dengan
KH:
1. memperlihatkan
peningkatan
kemampuan
berkomunikasi
2. mampu berbicara yang
koheren
3. dapat menjawab
pertanyaan yang
diajukan perawat
4. memapu mengolah
kata-kata atau kalimat
NIC
1. Monitor ukuran dan
bentuk pupil
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor kekuatan
otot
4. Monitor nyeri kepala
5. mOnitor TTV tiap 4
jam
6. tinggikan kepala 15-
30 derajat sesui
indikasi dokter
1. kaji kekuatan otot pasien
2. ajarkan ROM aktif dan pasif
3. atur posisi pasien senyaman
mungkin
4. bantu pemenuhan ADLs
pasien
5. pantau TTV pasien
6. kaji skala ketergantungan
pasien
7. Berkolaborasi dalam
pemberian terapi obat
1. dengarkan pasien secara
aktif dan penuh perhatian
2. Tingkatkan komunikasi :
- Libatkan keluarga
untuk membantu
memahamkan
informasi dari pasien
- Dorong pasien untuk
mengulang kata-kata
- Berikan arahan yang
sederhana setiap
interaksi dengan
pasien
CAKEM 1
N DX Implementasi Evaluasi
o
1 Ketidakfektif 7. meMonitori
an perfusi ukuran dan bentuk Subjektif :
jaringan pupil Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan
serebral 8. meMonitori kesadaran
tingkat kesadaran
9. meMonitori
kekuatan otot
10. meMonitori nyeri Objektif :
- Keadaan umum lemah
kepala
- Kesadaran : Stupor
11. memOnitori TTV - GCS E2M5V1
tiap 4 jam - Hemiparese kanan
12. meninggikan - Wajah asimetris
kepala 15-30 - Mulut merot ke kiri
derajat - Pupil isokor
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang okseigen
nasal kanul
- Pasien terpasang kateter
- Pasien berbaring di tempat
tidur
- Tidak ada nyeri
- TTV
TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37,1 C
- Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Monitor ukuran dan bentuk pupil

2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor kekuatan otot
4. Monitor nyeri kepala
5. mOnitor TTV tiap 4 jam
6. tinggikan kepala 30 derajat

2 Hambatan 8. mengkaji kekuatan otot Subjektif :

mobilitas pasien
fisik 9. melakukan ROM aktif dan
pasif
10. mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
11. membantu pemenuhan
ADLs pasien
12. memantau TTV pasien
13. mengkaji skala
ketergantungan pasien
14. Berkolaborasi dalam
pemberian terapi obat
keluarga mengatakan pasien mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Objektif
- Ku : Lemah
-ADLs dibantu keluarga
- pasien dengan penurunan kesadaran
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang O2
- pasien terpasang kateter
- pasien dengan diagnosa hemiparase dextra
-Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555
- TTV
TD : 130/80
 N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37,1 C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. kaji kekuatan otot pasien
2. ajarkan ROM aktif dan pasif
3. atur posisi pasien senyaman mungkin
4. bantu pemenuhan ADLs pasien
5. pantau TTV pasien
6. kaji skala ketergantungan pasien
7. Berkolaborasi dalam pemberian terapi obat
3 Hambatan 3. mendengarkan pasien Subjektif :
komunikasi secara aktif dan penuh
verbal perhatian Keluarga mengatakan pasien berbicara pelo
4. meningkatkan SMRS, mulut merot ke kiri
komunikasi :
- meLibatkan Objektif
keluarga untuk - Wajah Pasien Asimetris
membantu - Mulut tampak merot ke
memahamkan kiri
informasi dari - Keadaan umum lemah
pasien - ADLs dibantu keluarga
- menDorong pasien - Pemeriksaan nervus :
untuk mengulang Gangguan NVII dan XIII
kata-kata - Pasien terpasang NGT
- memBerikan - Pasien terpasang O2
arahan yang
sederhana setiap A : masalah belum teratasi
interaksi dengan P : lanjutkan Intervensi
pasien
5. Kaji kemampuan komunikasi verbal pasien
6. dengarkan pasien secara aktif dan penuh
perhatian
7. Tingkatkan komunikasi :
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahamkan informasi dari pasien
- Dorong pasien untuk mengulang kata-
kata
- Berikan arahan yang sederhana setiap
interaksi dengan pasien
CAKEM 2
N DX Implementasi Evaluasi
o
1 Ketidakfektif 13. meMonitori
an perfusi ukuran dan bentuk Subjektif :
jaringan pupil Keluarga pasien mengatakan pasien masih mengalami
serebral 14. meMonitori penurunan kesadaran
tingkat kesadaran
15. meMonitori
kekuatan otot
16. meMonitori nyeri Objektif :
- Keadaan umum lemah
kepala
- Kesadaran : stupor
17. memOnitori TTV - Adanya peningkatan nilai
tiap 4 jam GCS E3M5V2
18. meninggikan - Hemiparese kanan
kepala 15-30 - Wajah asimetris
derajat - Mulut merot ke kiri
- Pupil isokor
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang okseigen
nasal kanul
- Pasien terpasang kateter
- Pasien berbaring di tempat
tidur
- Pengkajian nyeri R-flacc :
Tidak ada nyeri
- TTV
TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37,1 C
- Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555

A: masalah tertasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

7. Monitor ukuran dan bentuk pupil

8. Monitor tingkat kesadaran
9. Monitor kekuatan otot
10. Monitor nyeri kepala
11. mOnitor TTV tiap 4 jam
12. tinggikan kepala 30 derajat

2 Hambatan 15. mengkaji kekuatan otot Subjektif :

mobilitas pasien
fisik 16. melakukan ROM aktif dan
pasif
17. mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
18. membantu pemenuhan
ADLs pasien
19. memantau TTV pasien
20. mengkaji skala
ketergantungan pasien
21. Berkolaborasi dalam
pemberian terapi obat
keluarga mengatakan pasien masih mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Objektif
- Ku : Lemah
-ADLs dibantu keluarga
- pasien dengan tingkat kesadaran Stupor
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang O2
- pasien terpasang kateter
- pasien dengan diagnosa hemiparase dextra
-Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555
- TTV
 TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37,1 C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
8. kaji kekuatan otot pasien
9. ajarkan ROM aktif dan pasif
10. atur posisi pasien senyaman mungkin
11. bantu pemenuhan ADLs pasien
12. pantau TTV pasien
13. kaji skala ketergantungan pasien
14. Berkolaborasi dalam pemberian terapi obat
3 Hambatan 8. mendengarkan pasien Subjektif :
komunikasi secara aktif dan penuh
verbal perhatian Keluarga mengatakan pasien berbicara pelo,
9. meningkatkan hingga hari ini hanya bisa mengerang, mulut
komunikasi : merot ke kiri
- meLibatkan
keluarga untuk
Objektif
membantu
- Wajah Pasien Asimetris
memahamkan
- Mulut tampak merot ke
informasi dari
kiri
pasien
- Keadaan umum lemah
- menDorong pasien
- ADLs dibantu keluarga
untuk mengulang
- Pemeriksaan nervus :
kata-kata
Gangguan NVII dan XIII
- memBerikan
- Pasien terpasang NGT
arahan yang
- Pasien terpasang O2
sederhana setiap
interaksi dengan
A : masalah belum teratasi
pasien
P : lanjutkan Intervensi

10. Kaji kemampuan komunikasi verbal pasien

11. dengarkan pasien secara aktif dan penuh
perhatian
12. Tingkatkan komunikasi :
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahamkan informasi dari pasien
- Dorong pasien untuk mengulang kata-
kata
- Berikan arahan yang sederhana setiap
interaksi dengan pasien
CAKEM 3
N DX Implementasi Evaluasi
o
1 Ketidakfektif 19. meMonitori
an perfusi ukuran dan bentuk Subjektif :
jaringan pupil Keluarga pasien mengatakan pasien masih mengalami
serebral 20. meMonitori gangguan kesadaran
tingkat kesadaran
21. meMonitori
kekuatan otot
22. meMonitori nyeri Objektif :
- Keadaan umum lemah
kepala
- Kesadaran : somnolen
23. memOnitori TTV - Adanya peningkatan nilai
tiap 4 jam GCS E3M5V4
24. meninggikan - Hemiparese kanan
kepala 15-30 - Wajah asimetris
derajat - Mulut merot ke kiri
- Pupil isokor
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang okseigen
nasal kanul
- Pasien terpasang kateter
- Pasien berbaring di tempat
tidur
- Pengkajian nyeri R-flacc :
Tidak ada nyeri
- TTV
TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 36,8 C
- Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555

A: masalah tertasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

13. Monitor ukuran dan bentuk pupil

14. Monitor tingkat kesadaran
15. Monitor kekuatan otot
16. Monitor nyeri kepala
17. mOnitor TTV tiap 4 jam
18. tinggikan kepala 30 derajat

2 Hambatan 22. mengkaji kekuatan otot Subjektif :

mobilitas pasien
fisik 23. melakukan ROM aktif dan
pasif
24. mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
25. membantu pemenuhan
ADLs pasien
26. memantau TTV pasien
27. mengkaji skala
ketergantungan pasien
28. Berkolaborasi dalam
pemberian terapi obat
keluarga mengatakan pasien masih mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Objektif
- Ku : Lemah
-ADLs dibantu keluarga
- pasien dengan tingkat kesadaran Somnolen
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang O2
- pasien terpasang kateter
- pasien dengan diagnosa hemiparase dextra
-Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
 1111 5555
- TTV
TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 36,9 C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
15. kaji kekuatan otot pasien
16. ajarkan ROM aktif dan pasif
17. atur posisi pasien senyaman mungkin
18. bantu pemenuhan ADLs pasien
19. pantau TTV pasien
20. kaji skala ketergantungan pasien
21. Berkolaborasi dalam pemberian terapi obat
3 Hambatan 13. mendengarkan pasien Subjektif :
komunikasi secara aktif dan penuh
verbal perhatian Keluarga mengatakan pasien berbicara tidak jelas,
14. meningkatkan susah di mengerti, mulut merot ke kiri
komunikasi :
- meLibatkan Objektif
keluarga untuk - Wajah Pasien Asimetris
membantu - Mulut tampak merot ke
memahamkan kiri
informasi dari - pasien bicara pelo
pasien - Keadaan umum lemah
- menDorong pasien - ADLs dibantu keluarga
untuk mengulang - Pemeriksaan nervus :
kata-kata Gangguan NVII dan XIII
- memBerikan - Pasien terpasang NGT
arahan yang - Pasien terpasang O2
sederhana setiap -
interaksi dengan
pasien A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi

15. Kaji kemampuan komunikasi verbal pasien

16. dengarkan pasien secara aktif dan penuh
perhatian
17. Tingkatkan komunikasi :
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahamkan informasi dari pasien
- Dorong pasien untuk mengulang kata-
kata
- Berikan arahan yang sederhana setiap
interaksi dengan pasien
CAKEM 4
N DX Implementasi Evaluasi
o
1 Ketidakfektif 25. meMonitori
an perfusi ukuran dan bentuk Subjektif :
jaringan pupil Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai
serebral 26. meMonitori menunjukkan perbaikan
tingkat kesadaran
27. meMonitori
kekuatan otot
28. meMonitori nyeri Objektif :
- Keadaan umum lemah
kepala
- Kesadaran : Apatis
29. memOnitori TTV - Adanya peningkatan nilai
tiap 4 jam GCS E3M6 V5
30. meninggikan - Hemiparese kanan
kepala 15-30 - Wajah asimetris
derajat - Mulut merot ke kiri
- Pupil isokor
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang okseigen
nasal kanul
- Pasien terpasang kateter
- Pasien berbaring di tempat
tidur
- Pengkajian nyeri R-flacc :
Tidak ada nyeri
- TTV
TD : 140/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 36,8 C
- Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555

A: masalah tertasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

19. Monitor ukuran dan bentuk pupil

20. Monitor tingkat kesadaran
21. Monitor kekuatan otot
22. Monitor nyeri kepala
23. mOnitor TTV tiap 4 jam
24. tinggikan kepala 30 derajat

2 Hambatan 29. mengkaji kekuatan otot Subjektif :

mobilitas pasien
fisik 30. melakukan ROM aktif dan
pasif
31. mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
32. membantu pemenuhan
ADLs pasien
33. memantau TTV pasien
34. mengkaji skala
ketergantungan pasien
35. Berkolaborasi dalam
pemberian terapi obat
keluarga mengatakan pasien masih mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Objektif
- Ku : Lemah
-ADLs dibantu keluarga
- pasien dengan tingkat kesadaran Apatis
- pasien sesekali tampak berusaha menggerakkan
tangan dan kaki kanannya namun tidak bisa
- pasien terpasang NGT
- O2 sudah dibuka (pasien mengatakan tidak nyaman
dengan oksigen)
- pasien terpasang kateter
 - pasien dengan diagnosa hemiparase dextra
-Kekuatan otot
1111 5 5 5 5
1111 5555
- TTV
TD : 130/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 36,9 C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
22. kaji kekuatan otot pasien
23. ajarkan ROM aktif dan pasif
24. atur posisi pasien senyaman mungkin
25. bantu pemenuhan ADLs pasien
26. pantau TTV pasien
27. kaji skala ketergantungan pasien
28. Berkolaborasi dalam pemberian terapi obat
3 Hambatan 18. mendengarkan pasien Subjektif :
komunikasi secara aktif dan penuh
verbal perhatian Keluarga mengatakan pasien berbicara tidak jelas,
19. meningkatkan susah di mengerti, mulut merot ke kiri
komunikasi :
- meLibatkan Objektif
keluarga untuk - Wajah Pasien Asimetris
membantu - Mulut tampak merot ke
memahamkan kiri
informasi dari - pasien bicara pelo
pasien - pasien tampak kesusahan
- menDorong pasien saat berbicara
untuk mengulang - Keadaan umum lemah
kata-kata - ADLs dibantu keluarga
- memBerikan - Pemeriksaan nervus :
arahan yang Gangguan NVII dan XIII
sederhana setiap - Pasien terpasang NGT
interaksi dengan - Pasien terpasang kateter
pasien

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi

20. Kaji kemampuan komunikasi verbal pasien

21. dengarkan pasien secara aktif dan penuh
perhatian
22. Tingkatkan komunikasi :
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahamkan informasi dari pasien
- Dorong pasien untuk mengulang kata-
kata
- Berikan arahan yang sederhana setiap
interaksi dengan pasien