LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian

2. Etiologi

.
3. Patofisiologi

4. Manifestasi Klinik

.
 5. Komplikasi

6. Pemeriksaan Diagnostik

.
7. Penatalaksanaan

.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE
Jl. Darussalam No.47, Hagu Sel., Banda Sakti, Kota Lhokseumawe, Aceh
Telepon: (0645) 42580

FORMAT PENGKAJIAN KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal Masuk RS : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Pekerjaan :
Stat us perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : ........
Penurunan kesadaran, lemas dan tidak nafsu makan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami penurunan kesadaran secra perlahan-lahan sejak 2 hari SMRS, pasien sulit di
ajak komunikasi, pasien lemas dan tidak nafsu mkan selama dua hari

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Pernah di rawat : Ya Tidak
b. Penyakit yang pernah dialami :
Hipertensi Asma Stroke
Glaukoma Pneumonia Hepatitis
Diabetes Cancer Lain-lain, sebutkan:. Jantung.
Epilepsi TB Paru
c. Pengobatan/tindakan yang pernah didapat : berobat sakit jantung, karena bengkak jantung

d. Pernah dirawat/dioperasi Ya - Kapan :-

- Jenis operasi :- - Lamanya dirawat : -
 Tidak
e. Riwayat Penyakit Alergi Ya

Tidak

OBAT MAKANAN DLL

Makanan : AYam

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orang Tua :
orang tua tidak mengalami penyakit yang sama dengan pasien dan juga tidak memiliki
riwayat hipertensi maupun DM.
b. Saudara kandung :
Tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien
c. Penyakit keturunan yang ada :
Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga
 d. Anggota keluarga yang meninggal :
Orang tua
e. Penyebab meninggal :
Sakit

f. Genogram :

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

a. Penggunana tembakau : Ya Tidak
Jumlah rokok yang dihabiskan/hari ....... batang/bungkus
Jenis rokok : Tembakau Filter
b. Alkohol : Ya Tidak
Jenis : ........................................................................
Jumlah : ........................................................................
c. Obat lain : --

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
2. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tak kooperatif Curiga
 3. Gangguan Konsep Diri
a. Gambaran Diri : pasien memilik keinginan untuk sembuh
b. Citra Tubuh : pasien merasa dirinya tidak berdaya, tubuhnya sering sakit-sakitan
c. Harga Diri : pasien merasa keluarga seperti lelah merawat dirinya yang sering sakit
d. Identitas Diri : pasien seorang Ibu rumah tangga, dan slama skit tidak dapat menjalani
tugasnya sebagai seorang istri dan juga seorang ibu bagi anaknya
e. Ideal diri : pasien dapat menganggap sakitnya merupakan teguran dari Allah
G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain : teguran dari Allah
Hukuman
Kebiasaan beribadah :
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

H. PERSONAL HYGIENE
a. Kebersihan diri :
Pasien tampak tidak rapi dan tidak bersih, rambut berminyak dan tidak di sisir, pakaian tampak
lembab dengan keringat
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

-
- BAB : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
-
- BAK : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
Suhu Tubuh 36,8oC
RR 20x/menit
Nadi 88x/menit
Tekanan Darah150/90mmHg
 2. Pemeriksaan Kepala
a) Kepala dan rambut
1) Kepala
- Bentuk : simetris, tidak ada bengkak/tumor dan tidak ada
cedera kepala
- Kebersihan kulit kepala : berminyak
2) Rambut
- Penyebaran : merata
- Bau : keringat
- Warna : hitam
3) Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur wajah : simetris

3. Mata Kiri Kanan

 Kelengkapan : Lengkap Tidak
 Simetris : Ya Tidak
 Palpebral :
 Konjungtiva : Anemis Tidak
 Sklera : Ikterus Anikterus
 Pupil
Ukuran : Isokor Anisokor
 Cornea dan iris : jernih
 Visus : tidak di kaji

4. Hidung Kiri Kanan

 Bentuk hidung : simetris
 Posisi septum nasi : dalam batas normal
 Lubang hidung : dalam batas normal, tidak ada polip, terpasang NGT
 Cuping hidung : tidak ada napas cuping hidung
 Lesi :
Tidak ada lesi
5. Telinga Kiri
Kanan
1. Bentuk telinga : Simetris Tidak
2. Ukuran telinga : normal
3. Lubang telinga :
normal
4. Ketajaman pendengaran :
tidak ada gangguan

6. Mulut dan faring

 Keadaan bibir : Pucat Pecah- pecah Kering
 Keadaan gusi : Gusi berdarah Karies gigi
 Jumlah gigi : tidak di kaji
 Keadaan lidah : Bersih Kotor
 Warna : Syanotic Merah

7. Leher
a) Posisi trachea : dalam batas normal
b) Thyroid : Pembesaran Ada Tidak
c) Kelenjer limfe : Pembesaran Ada Tidak
d) Vena jugularis : Distensi Ada Tidak
e) Denyut nadio karotis : Teraba Tidak

8. Pemeriksaan Payudara dan Axilla

1. Ukuran dan Bentuk payudara : tidak dilakukan pengkajian
2. Warna kulit payudara : tidak dilakukan pengkajian
3. Kelainan payudara dan putting : tidak dilakukan pengkajian
4. Aksila : Benjolan Tidak

Mengkaji Skala Nyeri

P : Provocative/Palliative
a) Apa Penyebabnya
Aktivitas
Spontan
Stres/ depresi
 Setelah makan
Marah/ frustasi
Konstipasi
Muntah
Cemas
Lain-lain, sebutkan: tidak ada keluhan nyeri (jadi PQRST tidak di kaji)

b) Hal- hal yang memperbaiki Keadaan

Istirahat
Minum obat
Lain-lain, sebutkan:…………………………..
Q : Quantity/Quality
- Berapa kali merasakan nyeri ......./hari
- Bagaimana yang dirasakan :
Tumpul
Tajam
Tekan
Dalam
Lain-lain, sebutkan:………

R : Region
Dimana Lokasinya: kepala menyebar ke area leher belakang
Apakah menyebar : Ya Tidak

S : Severity
- Apakah mengganggu aktivitas : Ya Tidak
- Apakah disertai dengan gejala lain;
Mual Diaphoresis
Muntah Pucat
Pusing Sesak

Skala Nyeri (0-10) : 3

0 (Tidak nyeri)
1-3 (Nyeri Ringan)
 4-6 (NyeriSedang)
7-9 (Nyeri Berat)
10 (Nyeri sangat berat)

T : Time
Kapan mulai timbul nyeri : …..
Pada saat beraktivitas
Setelah aktivitas
Lain-lain, sebutkan;………………………

9. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk
Produktif Tidak Produktif

Sekret : .................... Konsistensi : .......................

Warna : ................... Bau : ....................................

b. Pola nafas
Irama: Teratur Tidak teratur

c. Jenis Pernafasan Dispnoe Kusmaul Ceyne

Stokes Lain-lain :

d. Bentuk dada Normal Barrel chest Fail chest

Asimetris Pigeons chest Funnel chest

e. Suara Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S

napas

f. Alat bantu nafas Ya Tidak

Jenis .........................
10. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT : > 3 dtk < 3 dtk
b. Bunyi jantung : Murmur Gallop Lain-lain
c. Irama jantung : Irreguler S1/S2 tunggal
d. JVP : .-
e. CVP : .-
f. Pemeriksaan diagnostik
 Foto Thorax : pembengkakan pada jantung
 Cath Lab :
 Lab : Hb 15, 2 Ht 43 ertrosi 5,4 leukosit 18,5 trombsit 557
 ECG :
 Lain-lain : Head CT scan : multiple infark cerebri
11. Sistem Persarafan
a. Tingkat Kesadaran
GCS =13 E:3 M : 6……. V : 4……….
Compos mentis (GCS=15)
Apatis (GCS=13-14)
Somnolen (GCS= 1-12)
Sopor (GCS=8-9)
Coma (GCS= <7)

b. Pemeriksaan Saraf Kranial

No Nervus Cranial Kiri Kanan
Parosmia Parosmia
1 N. olfaktorius Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia Bitemporal hemianopsia
Homonymous hemianopsia Homonymous hemianopsia
2 N. Optikus
Contralateral hemianopsia Contralateral hemianopsia
Papil edema Papil edema
Buta warna Buta warna

Ptosis Ptosis
Pupil isokor Pupil isokor
N. Pupil Anisokor Pupil Anisokor
3 Okulomotori Pupil Miosis Pupil Miosis
us Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Trokhlearis Nistagmus Nistagmus
Abdusen
 Strabismus Strabismus

Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
4 N. Trigeminus Refleks masetter Refleks masetter
Refleks Jaw-winking Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw Refleks Winking-jaw

Asimetris wajah Asimetris wajah

Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal
5 N. Facialis Gangguan sensasi Gangguan sensasi
rasa Hiperacusticus rasa Hiperacusticus
Refleks stapedia Refleks stapedia
Refleks glabella Refleks glabella

Tuli konduksi Tuli konduksi

Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan
N. Acusticus
Tinitus Tinitus
6.
Postural nistagmus Postural nistagmus
N. Vesribularis Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan

Aspirasi Aspirasi
Deviasi uvula Deviasi uvula
Nervus Suara kuda Suara kuda
Glossopharingeus Suara hidung Suara hidung
7
N. Vagus Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa

Droofing of Droofing of shoulder

shoulder Atrofi otot Atrofi otot
8 N. Accesorius
Weak shouder shrug Weak shouder shrug
Weak turn of heart Weak turn of heart
Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah
9 N. Hypoglosus
Fasikulasi Fasikulasi
Disarthria Disarthria

12. Sistem Perkemihan

a. Genetalia :
-tKoto
r
Sekret
Ulkus
 b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
..........................................................................................................................................
Jenis : d o w e r
k a t e t e r ................................................................................................................................
Ukuran: n o .
1 8 .............................................................................................................................
Hari Ke: 3 ............................................................................................................................

d. Produksi urine 250ml/jam

Warna : kuning
Bau : khas urine

e. Kandung kemih :
tMembesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral : NGT 300cc/hari Parenteral1500cc/hari
g. Balance Cairan :
Tidak dihitung
o. Lain-lain :
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

13. Sistem Pencernaan

a. TB : 162cm BB : 65kg
b. IMT : 25
Interpretasi : >10 kg dari BB Normal <10
c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut : Kering Merah Stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri Telan Sulit Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan

g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :

Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar Ascites
Pembesaran lien
Bising usus 18x/mnt
h. BAB : 1x/hr, konsistensi : Cair Lendir/darah
Konstipasi Inkontinensia Kolostomi
i. Diet : Padat Lunak Cair
Diet Khusus : diet DM ......................................................................................................................
Nafsu Makan Menurun Ya Tidak
 Frekuensi :.3.x/hari jumlah: 100cc jenis : sonde
Lain –lain : .....................................................................................................................

j. Pemeriksaan diagnostik
 USG Abdomen
 Endoscopi
 Rontgen

14. Sistem Neurosensori THT

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
PEMERIKSAAN
Visus : Uji Snellen Chart :TIDAK DILAKUKAN
Uji Hitung jari :…………………
Uji Lambaian Tangan :………….

TIO : Normal (10-22 mmhg) Meningkat (>22 mmhg)

Menurun (<10 mmhg) Lain-lain

Ketajaman warna : Normal

Trikromasi
Dikronasi
Monokromasi
b. Luka operasi  tidak ada
Tanggal operasi : ........................
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Diagnostik
 Otoskopi
d. Lain-lain
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
15. Sistem pendengaran (TIDAK DIKAJI)
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)
KIRI KANAN

Rinne Tuli konduktif Tuli konduktif

Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Webber Tuli konduktif Tuli konduktif

Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Sama
 Swabach Sama
Memanjang
Memanjang

e. Tes Audiometri : -
……….........................................................................................................................
.............................................................................................................................
f. Alat bantu dengar : -
................................................................................................................................
g. Lain-lain : -
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

16. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi : -
Calor Dolor
Tumor
Rubor Functioleasa

Kekuatan otot :
Paralisis total Menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Kontraksi sedikit Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan sokongan
Menentang gravitasi

Range of Motion
Fleksi Rotasi Hiperfleksi
Ektensi Abduksi Pronasi
Hiperektensi Adduksi Supinasi

Kelainan ekstremitas
Normal Massa, Atropi Otot Dislokasi
Pembengkakan Nyeri Tekan Kontraktur Parase

Traksi/spalk/gips Ada Tidak

 1. Jenis : ............................................
2. Beban : ............................................
3. Lama pemasangan : ...........................................

Sirkulasi perifer Sianosis Edema Krepitasi

:

2. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kemerahan Sianosis Hiperpigmentasi
Jaundice Hipopigmentasi
Akral : Hangat Panas Dingin
Turgor kulit : Baik Jelek
Kelembaban : Kering dan bersisik Lembab

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Rontgen
 Foto thorak

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
17. TERAPI

No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi

1 levofloxacin 750mg

2 Drovan 160-0-80mg

3 Atrovastatin 40 mg

4 Bisoprolol 2,5 mg

5 Sukralfat IC

6 Ostriol 0,25 mg

7 citicolin 500 mg

omeprazole 20mg

Mecobalamin 500mg

Novorapid 8 TU

Namnaya cek kembali

sesuai DPO,, krna gambar
buram jadi susah baca

Banda Aceh, ..................... 20 ...

Perawat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Sel otak kekurangan oksigen dan Ketidakefektifan

Data Subjektif : nutrisi perfusi jaringan
Keluarga pasien mengatakan pasien serebral
mengalami penurunan kesadaran 2 hari seblm
masuk RS iskemik

infark serebral
Data Objektif :
- Keadaan umum
lemah
- Kesadaran : defisit neurologis
apatis
- GCS E3M6V4
- Pupil isokor
- Pasien peningkatan TIK
terpasang NGT
- Pasien
terpasang
okseigen nasal
kanul nyeri akut
- Pasien
terpasang
kateter ketidakefektifan perfusi jaringan
- Pasien serebral
berbaring di
tempat tidur
- TTV
TD : 140/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37,1 C

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

2 Sel otak kekurangan oksigen dan Ketidakseimbangan
Data Subjektif : nutrisi nutrisi kurang dari
keluarga mengatakan pasien sangat kebutuhan tubuh
lemah dan tidak nafsu makan karena iskemik
sulit menelan

infark serebral

defisit neurologis
Data Objektif
- Ku : Lemah
-pasien tampak pucat
- pasien dengan penurunan kesadaran penurunan kontrol volunter
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang O2
- pasien terpasang kateter hemiplagia/hemiiparase
- turgor kulit jelek
- mukosa bibir kering kelemahan fisik
-adanya penurunan berat badan dari 72
Kg menjadi 65kg
kekuatan otot menurun
- TTV
TD : 140/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
reflek mengunyah dan menelan
T; 37,1 C
menurun

nafsu makan menurun

intake nutrisi tidak adekuat

ketidaseimbangan nutrisi kurang

dari keb tubuh

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

3. DS : Sel otak kekurangan oksigen dan Intoleransi Aktivitas
Keluarga pasien mengatakan pasien nutrisi
mengalami kelemahan sejak 2 hari SMRS
kemudian pasien mengalami penurunan
kesdaran secara perlahan-lahan. iskemik

DO :
- KU tampak infark serebral
lemah
- Pasien tampak
pucat
defisit neurologis
- Pasien dengan
kesadaran
Apatis
- ADLs dibantu penurunan kontrol volunter
seluruhnya
oleh keluarga
- Kekuatan Otot
hemiplagia/hemiiparase
3333 3333
3333 3333
kelemahan fisik

kekuatan otot menurun

Ketidakmampuan melakukan
aktivitas

Intoleransi aktivitas
Renpra
No DX
1 Ketidakfektifan perfusi
jaringan serebral
2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari Kebutuhan Tubuh
3 Intoleransi aktivitas
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
 Komunikasi jelas
 Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
 Menunjukkan
peningkatan kesadaran
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Tidak mengalami nyeri
kepala
 Peningkatan fungsi dan
kekuatan otot
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan nutrisi terpenuhi dgn
KH :
- Nafsu makan menigkat
- Mampu mengabiskan
porsi makan yang
disediakan
- Tidak terjadi penurunan
BB yang berlebih
Setelah dilakukan tindakan asuhan 1.
keperawatan selama 3 x24 jam,
diharapkan pasien menunjukkan 2.
toleransi aktivitas dengan kriteria
hasil : 3.
4.
1. TTV dalam batas normal 5.
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari0hari
3. Pasien dapat memenuhi
ADLs secara mandiri atau
dengan bantuan orang lain
4. Pasien menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan melakukan
ADLs
1. Monitor ukuran dan
bentuk pupil
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor kekuatan
otot
4. Monitor nyeri kepala
5. mOnitor TTV tiap 4
jam
6. tinggikan kepala 15-
30 derajat sesui
indikasi dokter
1. Kaji pola makan pasien
2. Beri makan sedikit tapi
sering
3. Timbang bb per hari
4. Jelaskan manfaat makanan
pada keluarga
5. Beri umpan balik positif saat
pasien berusaha
menghabiskan makannannya
6. Kolaborasi pemberian
multivitamin
Monitor kemampuan pasien
untuk pemenuhan ADLs
Bantu pasien dalam pemenuhan
ADLs
Pantau TTVpasien
Monitor intake nutrisi pasien
Kolaborasi dalm pemberian
terapi obat
CAKEM 1
N DX Implementasi Evaluasi
o
1 Ketidakfektifan 7. meMonitori Subjektif :
perfusi jaringan ukuran dan bentuk Keluarga pasien mengatakan pasien masih mengalami
serebral pupil gangguan kesadaran
8. meMonitori
tingkat kesadaran
9. meMonitori
kekuatan otot Data Objektif :
- Keadaan umum lemah
10. meMonitori nyeri
- Kesadaran : apatis
kepala - GCS E3M6V4
11. memOnitori TTV - Pupil isokor
tiap 4 jam - Pasien terpasang NGT
12. meninggikan - Pasien terpasang okseigen
kepala 15-30 nasal kanul
derajat - Pasien terpasang kateter
- Pasien berbaring di
tempat tidur
- TTV
TD : 140/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37,2 C

A : masalh belum tearatasi

P : lanjutkan intervensi

1. Monitor ukuran dan bentuk pupil

2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor kekuatan otot
4. Monitor nyeri kepala
5. mOnitor TTV tiap 4 jam
6. tinggikan kepala 30 derajat

2 Ketidakseimban 1. mengKaji pola makan Subjektif :

gan nutrisi pasien
kurang dr keb 2. memBeri makan sedikit
tubuh tapi sering
3. menimbang bb per hari
4. menJelaskan manfaat
makanan pada keluarga
5. memBeri umpan balik
positif saat pasien
berusaha menghabiskan
makannannya
6. berKolaborasi dalam
pemberian multivitamin
keluarga mengatakan pasien hanya diberikan
makanan melalui selang, pasien tampak
semakin kurus
Data Objektif
- Ku : Lemah
-pasien tampak pucat
- pasien dengan penurunan kesadaran
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang O2
- pasien terpasang kateter
- turgor kulit jelek
- mukosa bibir kering
-adanya penurunan berat badan dari 72 Kg menjadi
65kg

- TTV
TD : 140/80
N : 88x/i

3 Intoleransi 1. Monitor kemampuan pasien
Aktivitas untuk pemenuhan ADLs
2. Bantu pasien dalam
pemenuhan ADLs
3. Pantau TTVpasien
4. Monitor intake nutrisi pasien
5. Kolaborasi dalm pemberian
terapi obat
RR : 20x/i
T; 37,2 C
A : masalah belum teratasi
P:
1. Kaji pola makan pasien
2. Beri makan sedikit tapi sering
3. Timbang bb per hari
4. Jelaskan manfaat makanan pada keluarga
5. Beri umpan balik positif saat pasien
berusaha menghabiskan makannannya
6. Kolaborasi pemberian multivitamin
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien semakin hari
tampak semakin lemah, kondisi masih belum
membaik.
DO :
- KU tampak lemah
- Pasien tampak pucat
- Pasien dengan
kesadaran Apatis
- ADLs dibantu
seluruhnya oleh
keluarga
- Kekuatan Otot
3333 3333
3333 3333
A : masalah belum teratasi
P:
1. Monitor kemampuan pasien untuk pemenuhan
ADLs
2. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs
3. Pantau TTVpasien
4. Monitor intake nutrisi pasien
5. Kolaborasi dalm pemberian terapi obat
CAKEM 2
N DX Implementasi Evaluasi
o
1 Ketidakfektifan 13. meMonitori Subjektif :
perfusi jaringan ukuran dan bentuk Keluarga pasien mengatakan pasien sudah sadar , dan
serebral pupil suah mampu berkomunikasi
14. meMonitori
tingkat kesadaran
15. meMonitori
kekuatan otot Data Objektif :
- Keadaan umum lemah
16. meMonitori nyeri
- Kesadaran :
kepala composmentis
17. memOnitori TTV - GCS E4M6V5
tiap 4 jam - Pupil isokor
18. meninggikan - Pasien terpasang NGT
kepala 15-30 - Pasien terpasang okseigen
derajat nasal kanul
- Pasien terpasang kateter
- Pasien berbaring di
tempat tidur
- pasien dengan ekspresi
menahan nyeri
- sesekali pasien tampak
memegangi area
kepalanya
- TTV
TD : 140/80
N : 90x/i
RR : 20x/i
T; 37 C

A : masalh teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

7. Monitor ukuran dan bentuk pupil

8. Monitor tingkat kesadaran
9. Monitor kekuatan otot
10. Monitor nyeri kepala
11. mOnitor TTV tiap 4 jam
12. tinggikan kepala 30 derajat

2 Ketidakseimban 7. mengKaji pola makan Subjektif :

gan nutrisi pasien
kurang dr keb 8. memBeri makan sedikit
tubuh tapi sering
9. menimbang bb per hari
10. menJelaskan manfaat
makanan pada keluarga
11. memBeri umpan balik
positif saat pasien
berusaha menghabiskan
makannannya
12. berKolaborasi dalam
pemberian multivitamin
keluarga mengatakan pasien mengalami nyeri
saat menelan
Data Objektif
- Ku : Lemah
-pasien tampak pucat
- kesadaran compos mentis
- pasien terpasang NGT
- pasien terpasang O2
- pasien terpasang kateter
- turgor kulit jelek
- mukosa bibir kering
-adanya penurunan berat badan dari 72 Kg menjadi
65kg

- TTV
TD : 140/80

3 Intoleransi 6. Monitor kemampuan pasien
Aktivitas untuk pemenuhan ADLs
7. Bantu pasien dalam
pemenuhan ADLs
8. Pantau TTVpasien
9. Monitor intake nutrisi pasien
10. Kolaborasi dalm pemberian
terapi obat
N : 90x/i
RR : 20x/i
T; 37,2 C
A : masalah belum teratasi
P:
7. Kaji pola makan pasien
8. Beri makan sedikit tapi sering
9. Timbang bb per hari
10. Jelaskan manfaat makanan pada keluarga
11. Beri umpan balik positif saat pasien
berusaha menghabiskan makannannya
12. Kolaborasi pemberian multivitamin
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak
lemah, segala aktivitas pasien dibantu keluarga
DO :
- KU tampak lemah
- Pasien tampak pucat
- Pasien compos mentis
- ADLs dibantu
seluruhnya oleh
keluarga
- Kekuatan Otot
4 444 44 4 4
4 4 4 4 4 44
A : masalah teratasi sebagiam
P:
6. Monitor kemampuan pasien untuk pemenuhan
ADLs
7. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs
8. Pantau TTVpasien
9. Monitor intake nutrisi pasien
10. Kolaborasi dalm pemberian terapi obat
CAKEM 3
N DX Implementasi Evaluasi
o
1 Ketidakfektifan 19. meMonitori Subjektif :
perfusi jaringan ukuran dan bentuk Keluarga pasien mengatakan pasien sudah sadar
serebral pupil sepenuhnya, keluarga juga mengatakan pasien tidak bisa
20. meMonitori tidur malam karena nyeri kepala
tingkat kesadaran
21. meMonitori
kekuatan otot
Data Objektif :
22. meMonitori nyeri
- Keadaan umum lemah
kepala - Kesadaran :
23. memOnitori TTV composmentis
tiap 4 jam - GCS E4M6V5
24. meninggikan - Pupil isokor
kepala 15-30 - Pasien tidak lagi
derajat terpasang NGT dan
Oksigen
- Pasien hanya berbaring di
tempat tidur
- Ekspresi pasien tampak
menahan nyeri
- sesekali pasien tampak
memegangi area
kepalanya yang nyeri
- TTV
TD : 140/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37 C

A : masalh teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

13. Monitor ukuran dan bentuk pupil

14. Monitor tingkat kesadaran
15. Monitor nyeri kepala
16. Ajarkan tehnik relaksasi napas
dalam
17. mOnitor TTV tiap 4 jam
18. tinggikan kepala 30 derajat

2 Ketidakseimban 13. mengKaji pola makan Subjektif :

gan nutrisi pasien
kurang dr keb 14. memBeri makan sedikit
tubuh tapi sering
15. menimbang bb per hari
16. menJelaskan manfaat
makanan pada keluarga
17. memBeri umpan balik
positif saat pasien
berusaha menghabiskan
makannannya
18. berKolaborasi dalam
pemberian multivitamin
keluarga mengatakan pasien tidak nafsu
makan, hanya mampu menghbiskan 4 sendok
dari porsi yang disediakan
Data Objektif
- Ku : Lemah
-pasien tampak pucat
- kesadaran compos mentis
- turgor kulit jelek
- mukosa bibir kering
-pasien hanya menghabiskan 5 sendok makan dari
porsi yang disediakan,
-adanya penurunan berat badan dari 72 Kg menjadi
65kg

- TTV

3 Intoleransi 11. Monitor kemampuan pasien
Aktivitas untuk pemenuhan ADLs
12. Bantu pasien dalam
pemenuhan ADLs
13. Pantau TTVpasien
14. Monitor intake nutrisi pasien
15. Kolaborasi dalm pemberian
terapi obat
TD : 140/80
N : 88x/i
RR : 20x/i
T; 37 C
A : masalah teratasi sebagian
P:
13. Kaji pola makan pasien
14. Beri makan sedikit tapi sering
15. Timbang bb per hari
16. Jelaskan manfaat makanan pada keluarga
17. Beri umpan balik positif saat pasien
berusaha menghabiskan makannannya
18. Kolaborasi pemberian multivitamin
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak
lemah, segala aktivitas pasien dibantu keluarga
DO :
- KU tampak lemah
- Pasien tampak pucat
- Pasien compos mentis
- Pasien terpasang
kateter
- ADLs dibantu sebagian
oleh keluarga
- Kekuatan Otot
4 444 44 4 4
4 4 4 4 4 44
A : masalah teratasi sebagiam
P:
11. Monitor kemampuan pasien untuk pemenuhan
ADLs
12. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs
13. Pantau TTVpasien
14. Monitor intake nutrisi pasien
15. Kolaborasi dalm pemberian terapi obat