LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian

2. Etiologi

.
3. Patofisiologi

4. Manifestasi Klinik

.
 5. Komplikasi

6. Pemeriksaan Diagnostik

.
7. Penatalaksanaan

.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE
Jl. Darussalam No.47, Hagu Sel., Banda Sakti, Kota Lhokseumawe, Aceh
Telepon: (0645) 42580

FORMAT PENGKAJIAN KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal Masuk RS : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Penanggung jawab biaya
Usia : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan : Pekerjaan :
Stat us perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan nyeri dada, jantung berdebar-debar dan bengkak pada ektremitas
bawah........

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 3, nyeri dada dirasakan mnjalar ke area punggung, nyeri
yang dirasakan seperti tertindih benda berat , lalu keluarga membawa pasien ke RS
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Pernah di rawat : Ya Tidak
b. Penyakit yang pernah dialami :
Hipertensi Asma Stroke
Glaukoma Pneumonia Hepatitis
Diabetes Cancer Lain-lain, sebutkan:..........................
Epilepsi TB Paru
 c. Pengobatan/tindakan yang pernah didapat
Ceftriaxone 2 gr, pantoprazole 30 mg, fursemid 20mg, PCT Tab 500mg

d. Pernah dirawat/dioperasi Ya Tidak

- Jenis operasi :
- Kapan :
- Lamanya dirawat :

e. Riwayat Penyakit Alergi Ya Tidak

OBAT MAKANAN DLL

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orang Tua :
Keluarga pasien mengatakan di keluarga ada riwayat penyekit hipertensi yaitu kakek, dan
ayah pasien memiliki riwayat penyekit
jantung .....................................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Saudara kandung :
Tidak
ada........................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Penyakit keturunan yang ada :
Keluarga juga mengatakan ada riwayat diabetes melitus dikeluarga. Tidak ada riwayat
penyakit menular seperti
TBC........................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 d. Anggota keluarga yang meninggal :
Ayah........................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................................................................................
e. Penyebab meninggal :
Sakit
jantung......................................................................................................................................
..
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................

f. Genogram :

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

a. Penggunana tembakau : Ya Tidak
Jumlah rokok yang dihabiskan/hari..........................batang/bungkus
Jenis rokok : Tembakau Filter
b. Alkohol : Ya Tidak
Jenis : ........................................................................
Jumlah : ........................................................................
c. Obat lain : tidak………………………………………………………………………

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung Gelisah Tegang Marah/menangis
2. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tak kooperatif Curiga
 3. Gangguan Konsep Diri

a. Gambaran Diri : pasien sedang sakit dan ada keinginan untuk sembuh
b. Citra Tubuh : pasien merasa tubuhnya semakin kurus
c. Harga Diri pasien merasa malu dengan kondisinya yang kurus dan sudah tua
d. Identitas Diri pasien seorang Ibu rumah tangga dan sebagai seorang istri, selama sakit
pasien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai seorang istri
e. Ideal diri : pasien dapat menerima penyakitnya

G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Persepsi terhadap penyakit : Cobaan Lain-lain..............
Hukuman
Kebiasaan beribadah :
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

H. PERSONAL HYGIENE
a. Kebersihan diri :
Pasien tampak bersih dan rapi,
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Ganti pakaian : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Keramas : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Sikat gigi : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Memotong kuku: Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Berhias : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

- Makan : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

-
- BAB : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian
-
- BAK : Dibantu seluruhnya dibantu sebagian

I. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
Suhu Tubuh 37,2oC
RR 22x/menit
Nadi 110x/menit
Tekanan Darah 140/90mmHg
 2. Pemeriksaan Kepala
a) Kepala dan rambut
1) Kepala
- Bentuk : bentuk bulat, tidak ada lesi
- Kebersihan kulit kepala : berminyak dan berketombe
2) Rambut
- Penyebaran : merata
- Bau : keringat
- Warna : beruban
3) Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur wajah : simetris

3. Mata Kiri Kanan

 Kelengkapan : Lengkap Tidak
 Simetris : Ya Tidak
 Palpebral : tidak edema
 Konjungtiva : Anemis Tidak
 Sklera : Ikterus Anikterus
 Pupil
Ukuran : Isokor Anisokor
 Cornea dan iris : jernis
 Visus : rabun dekat

4. Hidung Kiri Kanan

 Bentuk hidung : simetris
 Posisi septum nasi : dbn
 Lubang hidung : dbn. Tidak terpasang o2
 Cuping hidung : tidak ada napas cuping hidung
 Lesi :
Tidak ada lesi
5. Telinga Kiri
Kanan
1. Bentuk telinga : Simetris Tidak
2. Ukuran telinga : Dbn
3. Lubang telinga :
DBN
4. Ketajaman pendengaran :
normal

6. Mulut dan faring

 Keadaan bibir : Pucat Pecah- pecah Kering
 Keadaan gusi : Gusi berdarah Karies gigi
 Jumlah gigi : tidak di kaji
 Keadaan lidah : Bersih Kotor
 Warna : Syanotic Merah

7. Leher
a) Posisi trachea : dbn
b) Thyroid : Pembesaran Ada Tidak
c) Kelenjer limfe : Pembesaran Ada Tidak
d) Vena jugularis : Distensi Ada Tidak
e) Denyut nadio karotis : Teraba Tidak

8. Pemeriksaan Payudara dan Axilla

1. Ukuran dan Bentuk payudara : tidak di kaji
2. Warna kulit payudara : tidak di kaji
3. Kelainan payudara dan putting : tidak di kaji
4. Aksila : Benjolan Tidak

Mengkaji Skala Nyeri

P : Provocative/Palliative
a) Apa Penyebabnya
Aktivitas
Spontan
Stres/ depresi
 Setelah makan
Marah/ frustasi
Konstipasi
Muntah
Cemas
Lain-lain, sebutkan:……………………………………..

b) Hal- hal yang memperbaiki Keadaan

Istirahat
Minum obat
Lain-lain, sebutkan:…………………………..
Q : Quantity/Quality
- Berapa kali merasakan nyeri 6-8 x/hari
- Bagaimana yang dirasakan :
Tumpul
Tajam
Tekan
Dalam
Lain-lain, sebutkan: tertindih benda berat

R : Region
Dimana Lokasinya: dada kiri
Apakah menyebar : Ya Tidak

S : Severity
- Apakah mengganggu aktivitas : Ya Tidak
- Apakah disertai dengan gejala lain;
Mual Diaphoresis
Muntah Pucat
Pusing Sesak

Skala Nyeri (0-10) : 7

0 (Tidak nyeri)
1-3 (Nyeri Ringan)
 4-6 (NyeriSedang)
7-9 (Nyeri Berat)
10 (Nyeri sangat berat)

T : Time
Kapan mulai timbul nyeri : …..
Pada saat beraktivitas
Setelah aktivitas
Lain-lain, sebutkan;………………………

9. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : Sesak Batuk
Produktif Tidak Produktif

Sekret : .- Konsistensi : -
Warna : - Bau : -

b. Pola nafas
Irama: Teratur Tidak teratur

c. Jenis Pernafasan Dispnoe Kusmaul Ceyne

Stokes Lain-lain :
normal

d. Bentuk dada Normal Barrel chest Fail chest

Asimetris Pigeons chest Funnel chest

e. Suara Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S

napas

f. Alat bantu nafas Ya Tidak

Jenis .........................
10. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT : > 3 dtk < 3 dtk
b. Bunyi jantung : Murmur Gallop Lain-lain
c. Irama jantung : Irreguler S1/S2 tunggal
d. JVP :-
e. CVP :-
f. Pemeriksaan diagnostik
 Foto Thorax :
 Cath Lab :
 Lab : Hb 8,9 Ht 2,6 L 14,2 T 17
 ECG : ST elevasi di II, III, aVF inferior.
 Lain-lain :
..............................................................................................................................
......................................................................................................................

11. Sistem Persarafan

a. Tingkat Kesadaran
GCS = 15 E : …4 M : …6 V : …5
Compos mentis (GCS=15)
Apatis (GCS=13-14)
Somnolen (GCS= 1-12)
Sopor (GCS=8-9)
Coma (GCS= <7)

b. Pemeriksaan Saraf Kranial ( tidak di kaji)

No Nervus Cranial Kiri Kanan
Parosmia Parosmia
1 N. olfaktorius Hiperosmia Hiperosmia
Kakosmia Kakosmia
Visus mata menurun Visus mata menurun
Diplopia Diplopia
Lapang pandang Lapang pandang
Bitemporal hemianopsia Bitemporal hemianopsia
Homonymous hemianopsia Homonymous hemianopsia
2 N. Optikus
Contralateral hemianopsia Contralateral hemianopsia
Papil edema Papil edema
Buta warna Buta warna

Ptosis Ptosis
Pupil isokor Pupil isokor
N. Okulomotorius Pupil Anisokor Pupil Anisokor
3 Trokhlearis Pupil Miosis Pupil Miosis
Abdusen Pupil konvergensi Pupil konvergensi
Nistagmus Nistagmus
 Strabismus Strabismus

Parestesia Parestesia
Facial pain Facial pain
Refleks berkedip Refleks berkedip
Refleks bersin Refleks bersin
4 N. Trigeminus Refleks masetter Refleks masetter
Refleks Jaw-winking Refleks Jaw-winking
Refleks Winking-jaw Refleks Winking-jaw

Asimetris wajah Asimetris wajah

Tic facialis Tic facialis
Gramacing Gramacing
Sensasi rasa normal Sensasi rasa normal
5 N. Facialis Gangguan sensasi Gangguan sensasi
rasa Hiperacusticus rasa Hiperacusticus
Refleks stapedia Refleks stapedia
Refleks glabella Refleks glabella

Tuli konduksi Tuli konduksi

Tuli syaraf ringan Tuli syaraf ringan
N. Acusticus
Tinitus Tinitus
6.
Postural nistagmus Postural nistagmus
N. Vesribularis Gangguan keseimbangan Gangguan keseimbangan

Aspirasi Aspirasi
Deviasi uvula Deviasi uvula
Nervus Suara kuda Suara kuda
Glossopharingeus Suara hidung Suara hidung
7
N. Vagus Refleks gag Refleks gag
Batuk lemah Batuk lemah
Kehilangan sensasi rasa Kehilangan sensasi rasa

Droofing of Droofing of shoulder

shoulder Atrofi otot Atrofi otot
8 N. Accesorius
Weak shouder shrug Weak shouder shrug
Weak turn of heart Weak turn of heart
Deviasi lidah Deviasi lidah
Atrofi lidah Atrofi lidah
9 N. Hypoglosus
Fasikulasi Fasikulasi
Disarthria Disarthria

12. Sistem Perkemihan

a. Genetalia : Tidak ada keluhan
Kotor
Sekret
Ulkus
 b. Keluhan Kencing :
Bila ada jelaskan :
Tidak ada
keluhan..............................................................................................................................................
.
.......................................................................................................................................
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan :
..........................................................................................................................................
Jenis : ................................................................................................................................
Ukuran: .............................................................................................................................
Hari Ke: ............................................................................................................................

d. Produksi urine 500 ml/jam

Warna : kuning jernih
Bau : khas urine

e. Kandung kemih : Tidak ada keluhan

tMembesar
Nyeri Tekan
f. Intake Cairan : Oral 2500 cc/hari Parenteral 150cc/hari
g. Balance Cairan : tidak di hitung
……………………….......................................................................................................
...........................................................................................................................................
o. Lain-lain : -
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

13. Sistem Pencernaan

a. TB : 160 cm BB58kg
b. IMT : 22,6
Interpretasi : >10 kg dari BB Normal <10
c. Mulut Kotor
d. Mukosa mulut : Kering Merah Stomatitis
e. Terpasang NGT
f. Tenggorokan Nyeri Telan Sulit Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan

g. Abdomen Supel Tegang nyeri tekan, lokasi :

Luka operasi Jejas lokasi :
Pembesaran hepar Ascites
Pembesaran lien
Bising usus 16x/mnt
h. BAB :2x/hr, konsistensi : Cair Lendir/darah
Konstipasi Inkontinensia Kolostomi
i. Diet : Padat Lunak Cair
Diet Khusus : diet
jantung......................................................................................................................
Nafsu Makan Menurun Ya Tidak
 Frekuensi : 3x/hari jumlah: ½ porsi jenis : lunak
Lain –lain : .....................................................................................................................

j. Pemeriksaan diagnostik
 USG Abdomen
 Endoscopi
 Rontgen

14. Sistem Neurosensori THT

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior (TIDAK DILAKUKAN PENGKAJIAN)
PEMERIKSAAN
Visus : Uji Snellen Chart :………………
Uji Hitung jari :…………………
Uji Lambaian Tangan :………….

TIO : Normal (10-22 mmhg) Meningkat (>22 mmhg)

Menurun (<10 mmhg) Lain-lain

Ketajaman warna : Normal

Trikromasi
Dikronasi
Monokromasi
b. Luka operasi
Tanggal operasi : tidak pernah ada eiwayat operasi
Jenis Operasi : ........................
Lokasi : ........................
Keadaan : ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Diagnostik
 Otoskopi
d. Lain-lain
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
15. Sistem pendengaran (TIDAK DILAKUKAN PENGKAJIA)
Pengkajian segmen dan posterior (telinga kanan dan kiri)
KIRI KANAN

Rinne Tuli konduktif Tuli konduktif

Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Webber Tuli konduktif Tuli konduktif

Tuli sensorineural Tuli sensorineural

Sama
 Swabach Sama
Memanjang
Memanjang

e. Tes Audiometri : tidak di lakukan

……….........................................................................................................................
.............................................................................................................................
f. Alat bantu dengar : tidak ada
................................................................................................................................
g. Lain-lain :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

16. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

1. Muskuloskeletal
Kekakuan:
Terjadinya pagi hari
Terjadi Setelah istirahat
Lain-lain
Inflamasi :
Calor Dolor
Tumor
Rubor Functioleasa

Kekuatan otot :
Paralisis total Menentang gravitasi dengan tahanan penuh
Kontraksi sedikit Menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
Menentang gravitasi dengan sokongan
Menentang gravitasi

Range of Motion
Fleksi Rotasi Hiperfleksi
Ektensi Abduksi Pronasi
Hiperektensi Adduksi Supinasi

Kelainan ekstremitas
Normal Massa, Atropi Otot Dislokasi
Pembengkakan Nyeri Tekan Kontraktur Parase

Traksi/spalk/gips Ada Tidak

 1. Jenis : ............................................
2. Beban : ............................................
3. Lama pemasangan : ...........................................

Sirkulasi perifer Sianosis Edema Krepitasi

:

2. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kemerahan Sianosis Hiperpigmentasi
Jaundice Hipopigmentasi
Akral : Hangat Panas Dingin
Turgor kulit : Baik Jelek
Kelembaban : Kering dan bersisik Lembab

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Rontgen
 Foto thorak

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
17. TERAPI

No Jenis terapi Dosis/Kebutuhan Evaluasi

1 lansoprazole 30 mg Cek kembali daftar

obatnya ya, soalnya kk
gak bsa baca
2 Ceftriaxon 2 mg

3 furosemid 40 mg

4 Curcuma 1 tab

5 Yanag lain liat DPO aja

dek
6

Banda Aceh, ..................... 20 ...

Perawat
 No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Obstruksi arteri Nyeri akut
Pasien mengatakan koroner
nyeri pada bagian
ANALISA DATA
dada sebelah kiri. Suplai darah ke arteri
berkurang
Do :
 pasien tampak Iskemi jaringan
meringis miokard
kesakitan.
 pasientampak Perubahan metabolisme
bersikap anaerob
protektif pada
area yang nyeri. Meningkatkan produksi
 Pasien tampak asam laktat
gelisah.
 Pasien tampak Merangsang sekresi
tegang. histamin dan bradikinin
 Pengkajian nyeri
P : Setelah aktivtas Stimulus pada pusat
Q : Seperti ditindih nyeri
beban berat.
R : Didada menjalar Nyeri akut
ke area
punggung
S : Skala nyeri 7.
T : Hilang timbul ±
30 menit.
 RR : 28 x/menit.
 N : 110 x/menit.
 TD : 140/90
mmHg.
2 Ds: Nekrosis sel otot Penurunan
curah jantung
pasien mengatakan jantung
jantungnya berdebar
– debar lebih cepat. Hipertrofi ventrikel
Akan merasakan
nyeri dada jika Gagal jantung kongestif
melakukan aktivitas
atau setelah Peningkatan pengisian
melakukan aktivitas LVEP
RENPRA

N DX NOC NIC
o
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
keperawatan selama 3x24 jam nyeri 2. Observasi TTv pasien
berkurang atau hilang dgn KH 3. Ajarkan relaksasi napas dalam
- Pasien tampak rileks 4. Atur posisi senyaman mungkin
- Ekspresi wajah tenag 5. Kolaborasi pemberian analgetik
- Skala nyeri 0-3
- TTv dalam batas normal
2 Penurunan curah Setelah dilakukan tndakan asuhan 1. Monitor TTV pasien
jantung keperawatan selama 3x 24 jam, 2. Evaluasi adanya nyeri dada
diharapkan pasien menunjukkan 3. Catat jika ada disritmia
peningkatan curah jantung dengan KH; 4. Monitor adanya dipsneu
5. Lakukan EKG setiap 24 jam
1. TTV dalam batas normal 6. Kaji adanya sianosis
2. CRT < 3 dtk 7. Kolaborasi dalam pemberian O2
3. Dapat mentoleransi aktivitas tanpa
adanya sesak napas atau nyeri
dada
4. Tidak adanya sianosis
5. Tidak ada penurunan kesadaran
6. Tidak pucat

3 Ketidakefektifan Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam 1. Kaji tingkat rasa tidak nyaman / nyeri
diharapkan perfusi jaringan perifer optimal 2. Pantau status cairan meliputi asupan
perfusi jaringan dengan kriteria dan haluaran
a. Tekanan darah dalam rentang normal 3. Kaji adanya edema pada ekstremitas
perifer b. Nadi perifer teraba 4. Monitor adanya parestese
c. Edema perifer tidak ada 5. Berikan perawatan kaki yang tepat
d. Tingkat sensasi normal 6. Monitor adanya tromboplebitis
e. Fungsi otot utuh 7. identifikasi penyebab sensasi tidak
f. Suhu ekstermitas hangat normal / perubahan sensasi.
CAKEM I
N DX Implementasi
o
1 Nyeri akut 1. MengKaji skala nyeri
secra komprehensif
2. mengObservasi TTv
pasien
3. mengAjarkan relaksasi
napas dalam
4. mengAtur posisi
senyaman mungkin
5. berKolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Penurunan curah jantung 8. meMonitori TTV pasien
9. mengEvaluasi adanya nyeri
dada
10. menCatat jika ada disritmia
11. meMonitori adanya dipsneu
12. meLakukan EKG setiap 24
jam
13. mengKaji adanya sianosis
14. berKolaborasi dalam
Evaluasi
s:
Pasien mengatakan masih nyeri
pada bagian dada sebelah kiri.
o:
 pasien tampak meringis
kesakitan.
 pasientampak bersikap
protektif pada area yang nyeri.
 Pasien tampak gelisah.
 Pasien tampak tegang.
 Pengkajian nyeri
P : Setelah aktivtas
Q : Seperti ditindih beban berat.
R : Didada menjalar ke area
punggung
S : Skala nyeri 7.
T : Hilang timbul ± 30 menit.
 RR : 28 x/menit.
 N : 110 x/menit.
 TD : 140/90 mmHg.
A : masalah belum teratasi
P:
1. Kaji skala nyeri secra
komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas
dalam
4. Atur posisi senyaman
mungkin
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
s:
pasien mengatakan jantungnya
masih berdebar – debar dan terasa
tidak nyaman
o:
 pemberian O2  TD :
140/90 mmHg.
 N : 110 x/menit.
 EKG : ditemukan ST elevasi di
II, III, aVF inferior.

A ; masalah belum teratasi

P:
1. Monitor TTV pasien
2. Evaluasi adanya nyeri dada
3. Catat jika ada disritmia
4. Monitor adanya dipsneu
5. Lakukan EKG setiap 24 jam
6. Kaji adanya sianosis
7. Kolaborasi dalam pemberian
O2

3 Ketidakefektifan perfusi 8. mengKaji tingkat rasa tidak Ds :

nyaman / nyeri
jaringan perifer 9. memantau status cairan Pasien mengatakan masih
meliputi asupan dan haluaran
10. mengKaji adanya edema pada bengkak pada area kaki
ekstremitas
11. meMonitori adanya parestese
12. memBerikan perawatan kaki Do :
yang tepat
13. meMonitori adanya  CRT > 3 detik
tromboplebitis
14. mengidentifikasi penyebab  Akral klien teraba dingin
sensasi tidak normal / perubahan
sensasi.  Warna kulit klien tampak pucat
 Turgor kulit menurun.
 Adanya edema pada ektremitas
bawah
 TD 140/90
 RR 22x/i
 N : 110 x/menit
 S : 36, 5 0C

A : masalah belum teratasi

P:
1. Kaji tingkat rasa tidak nyaman /
nyeri
2. Pantau status cairan meliputi
asupan dan haluaran
3. Kaji adanya edema pada
ekstremitas
4. Monitor adanya parestese
5. Berikan perawatan kaki yang
tepat
6. Monitor adanya tromboplebitis
identifikasi penyebab sensasi tidak normal
/ perubahan sensasi.
CAKEM II
N DX Implementasi
o
1 Nyeri akut 6. MengKaji skala nyeri
secra komprehensif
7. mengObservasi TTv
pasien
8. mengAjarkan relaksasi
napas dalam
9. mengAtur posisi
senyaman mungkin
10. berKolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Penurunan curah jantung 15. meMonitori TTV pasien
16. mengEvaluasi adanya nyeri
dada
17. menCatat jika ada disritmia
18. meMonitori adanya dipsneu
19. meLakukan EKG setiap 24
jam
20. mengKaji adanya sianosis
21. berKolaborasi dalam
Evaluasi
s:
Pasien mengatakan masih
merasakan nyeri dada sebelah kiri.
o:
 pasien tampak meringis
kesakitan.
 pasientampak memegangi area
dada yang neyri
 Pasien tampak gelisah.
 Pasien tampak tegang.
 Pengkajian nyeri
P : Setelah aktivtas
Q : Seperti ditindih beban berat.
R : Didada menjalar ke area
punggung
S : Skala nyeri 7.
T : Hilang timbul ± 30 menit.
 RR : 28 x/menit.
 N : 110 x/menit.
 TD : 140/90 mmHg.
A : masalah belum teratasi
P:
6. Kaji skala nyeri secra
komprehensif
7. Observasi TTv pasien
8. Ajarkan relaksasi napas
dalam
9. Atur posisi senyaman
mungkin
10. Kolaborasi pemberian
analgetik
s:
pasien mengatakan jantungnya
masih berdebar – debar dan terasa
tidak nyaman. Saat beraktivitas
napas terasa berat
 pemberian O2 o:
 TD :
140/90 mmHg.
 N : 110 x/menit.
 EKG : ditemukan ST elevasi di
II, III, aVF inferior.
 ADLs pasien dibantu keluarga
 Pasien tampak berbaring

A ; masalah belum teratasi

P:
8. Monitor TTV pasien
9. Evaluasi adanya nyeri dada
10. Catat jika ada disritmia
11. Monitor adanya dipsneu
12. Lakukan EKG setiap 24 jam
13. Kaji adanya sianosis
14. Kolaborasi dalam pemberian
O2

3 Ketidakefektifan perfusi 15. mengKaji tingkat rasa tidak Ds :

nyaman / nyeri
jaringan perifer 16. memantau status cairan Pasien mengatakan kedua kakinya
meliputi asupan dan haluaran
17. mengKaji adanya edema pada masih bengkak
ekstremitas
18. meMonitori adanya parestese
19. memBerikan perawatan kaki Do :
yang tepat
20. meMonitori adanya  CRT > 3 detik
tromboplebitis
21. mengidentifikasi penyebab  Akral klien teraba dingin
sensasi tidak normal / perubahan
sensasi.  Warna kulit klien tampak pucat
 Turgor kulit menurun.
 Adanya edema pada ektremitas
bawah
 TD 140/90
 RR 22x/i
 N : 110 x/menit
 S : 36, 5 0C

A : masalah belum teratasi

P:
7. Kaji tingkat rasa tidak nyaman /
nyeri
8. Pantau status cairan meliputi
asupan dan haluaran
9. Kaji adanya edema pada
ekstremitas
10. Monitor adanya parestese
11. Berikan perawatan kaki yang
tepat
12. Monitor adanya tromboplebitis
identifikasi penyebab sensasi tidak normal
/ perubahan sensasi.
CAKEM III
N DX Implementasi
o
1 Nyeri akut 11. MengKaji skala nyeri
secra komprehensif
12. mengObservasi TTv
pasien
13. mengAjarkan relaksasi
napas dalam
14. mengAtur posisi
senyaman mungkin
15. berKolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Penurunan curah jantung 22. meMonitori TTV pasien
23. mengEvaluasi adanya nyeri
dada
24. menCatat jika ada disritmia
25. meMonitori adanya dipsneu
26. meLakukan EKG setiap 24
jam
27. mengKaji adanya sianosis
28. berKolaborasi dalam
Evaluasi
s:
Pasien mengatakan nyeri dada
sudah berkurang
o:
 pasien sesekali tampak
meringis kesakitan.
 Pasien sesekali tampak
memegangi area dada yang
nyeri
 Pasien tampak gelisah.
 Pengkajian nyeri
P : Setelah aktivtas
Q : Seperti ditindih beban berat.
R : Didada menjalar ke area
punggung
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul ± 30 menit.
 RR : 28 x/menit.
 N : 100 x/menit.
 TD : 140/80 mmHg.
A : masalah teratasi sebagian
P:
11. Kaji skala nyeri secra
komprehensif
12. Observasi TTv pasien
13. Ajarkan relaksasi napas
dalam
14. Atur posisi senyaman
mungkin
15. Kolaborasi pemberian
analgetik
s:
pasien mengatakan jantungnya
masih berdebar – debar dan terasa
tidak nyaman.Dan Saat
beraktivitas napas masih terasa
berat
 pemberian O2
o:
 TD :
140/80 mmHg.
 N : 100 x/menit.
 EKG : ditemukan ST elevasi di
II, III, aVF inferior.
 ADLs pasien dibantu keluarga
 Pasien tampak berbaring

A ; masalah teratasi sebagian

P:
15. Monitor TTV pasien
16. Evaluasi adanya nyeri dada
17. Catat jika ada disritmia
18. Monitor adanya dipsneu
19. Lakukan EKG setiap 24 jam
20. Kaji adanya sianosis
21. Kolaborasi dalam pemberian
O2

3 Ketidakefektifan perfusi 22. mengKaji tingkat rasa tidak Ds :

nyaman / nyeri
jaringan perifer 23. memantau status cairan Pasien mengatakan bengkak pada
meliputi asupan dan haluaran
24. mengKaji adanya edema pada kaki sudah berkurang
ekstremitas
25. meMonitori adanya parestese
26. memBerikan perawatan kaki Do :
yang tepat
27. meMonitori adanya  CRT > 3 detik
tromboplebitis
28. mengidentifikasi penyebab  Akral klien teraba dingin
sensasi tidak normal / perubahan
sensasi.  Warna kulit klien tampak pucat
 Turgor kulit menurun.
 Adanya edema pada ektremitas
bawah
 TD 140/80
 RR 22x/i
 N : 100 x/menit
 S : 36, 5 0C

A : masalah teratasi sebagian

P:
 13. Kaji tingkat rasa tidak nyaman /
nyeri
14. Pantau status cairan meliputi
asupan dan haluaran
15. Kaji adanya edema pada
ekstremitas
16. Monitor adanya parestese
17. Berikan perawatan kaki yang
tepat
18. Monitor adanya tromboplebitis
identifikasi penyebab sensasi tidak normal
/ perubahan sensasi.