ASUHAN KEPPERAWATAN PADA PASIEN …… dengan Gangguan Nama :

Tgl.Lahir :
Sistem ……………….;
JK :
DI (ICU/CICU/HCU/UGD)
No RM :
RS ………………………………… Alamat :

Tgl Pengkajian : Sumberdata : Ruangan :

Jam : ( ) Pasien, ( ) keluarga ( )Lainnya: Tanggal masuk :

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong
Hu Cu, ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP ( ) SMA ( ) PT
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat penyakit terdahulu;

PROSEDUR INVASIF

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : ( ) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )
diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( )
Contact, ( ) Skin, ( )Contact Multi-Resistent Organisme
Pneumonia : ( ) tidak diketahui ( ) diketahui:
( ) HCAP, ( )HAP, ( ) VAP
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( )Compos mentis, ( )Apatis, ( )Somnolen,
( )Soporocoma, ( )Coma GCS; E V M
Antopometri : BB = Kg, TB = cm. Status Gizi : BBI =
Tanda-tanda vital :
0
Suhu : C , Pernafasan: x/menit, Nadi : x/menit, Takanan Darah : mmHg; MAP;
Skala nyeri:

PENGKAJIAN SKALA NYERI

FLACC
Kategori 0 1 2
Face Tidak ada Merintih, merengek, Dagu
ekspersi kadang-kadang gemetar, gigi
khusus, mengeluh gemeretak
senyum (sering)
Legs Normal, rilex Gelisah, tegang Menendang,
kaki
tertekuk
Activity Berbaring Menggeliat, tidak bisa kaku atau
tenang, posisi diam, tegang tegang
normal,
gerakan mudah

Cry Tidak Merintih, merengek, terus

menangis kadang-kadang menangis,
mengeluh berteriak,
sering
mengeluh
Consolability Rilex Dapat ditenangkan Sulit dibujuk
dengan sentuhan,
pelukan, bujukan, dapat
dialihkan

CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya
membuka mata atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap kerja 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator ventilator mekanik
mekanik (Pasien Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal atau 0 Bicara dengan nada pelan
pasien tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total
Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri :
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( )Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri :
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke ______
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/Terbakar

Faktor pemicu/yang memperberat :

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Keluhan lain :

PEMERIKSAAN FISIK
BREATHING

1
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum :  Ya , Warna : ......... Konsistensi : ......... Volume : ...… Bau : ……
 Tidak
RR : ... ... x / mnt
Alat bantu nafas :  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Lain : … …

Masalah Keperawatan :

BLOOD
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Tekanan Darah : … … mmHg MAP;
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis :  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

BRAIN
Kesadaran :  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Lain : … …

2
Masalah Keperawatan :

BLADDER
Nyeri pinggang :  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain: ... ...
Masalah Keperawatan :

BOWEL
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
Perut kembung :  Ya  Tidak
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Lain :
Masalah Keperawatan :

BONE
Deformitas :
 Ya Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :
 Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :
 Ya Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :
 Ya Tidak  Lokasi ... ...
Edema :
Ya Tidak  Lokasi ......
Dekubitus :
Ya Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :
 Ya Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: ( ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada ( ) tidak ada

Keluhan lain:

Masalah Keperawatan :

HEAD TO TOE
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Leher :

3
Dada :

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan :

DATA PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi : ( )Spontan ( )Lambat ( ) tidak terkaji
Support keluarga : ( )Tidak ( )Ya jelaskan:
Keluhan lain:

Masalah Keperawatan :

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama : Pekerjaan:
Kegiatan beribadah :
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah : ( )Selalu ( )Kadang ( )Tidak terkaji Perlu Rohanian : ( )Tidak terkaji ( )Ya,
jelaskan : ………
Keluhan lain:

Masalah Keperawatan :

SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)

1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor
□ Tidak 0 Catatan :
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ 1 – 5 kg 1 □Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 6 – 10 kg 2 □ Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□> 15 kg 4 *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□Tidak yakin 2 *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih
lanjut oleh ahli gizi,
2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
*Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu
□ Tidak 0
DM,Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric,
□Ya 1 Gastro, Hipertensi, HIV, SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi
3. Sakit Berat slauran cerna, penurunan imun, kanker dan pasien tidak
□Tidak 0 sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
□ Ya 2 *Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian
langsung oleh dr gizi klinik

4
PENILAIAN RESIKO JATUH

SKALA MORSE
Factor resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan
Bed Rest atau dibantu perawat 0
Penopang tongkat/ walker 15
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan dan berpindah
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa / keterbatasan diri 15
Jumlah Skor Skala Morse

Kriteria Skala Morse

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada lembab
lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah
Total Skor
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

ASESSMEN FUNSIONAL
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
teratur (perlu enema) tempat dari tidur
Kadang-kadang 1 ke duduk Perlu banyak 1
inkontinen (1x bantuan untuk bisa
seminggu) duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 2
orang
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
kateter dan tak
terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/ Tidak mampu 0
inkontinen (max 1x24 berjalan
jam)
5
 Mandiri 2 Bisa berjalan 1
dengan kursi roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan 0 Berjalan dengan 2
diri( lap muka, orang lain bantuan satu orang
sisir rambut, Mandiri 1 Mandiri 3
sikat gigi)
4 Penggunaan Tergantung 0 8 Berpakaian Tergantung orang 0
toilet, pegi ke pertolongan orang lain (Memakai baju lain
dalamdari WC Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
(melepas, beberapa aktivitas ( mis: mengancing
memakai celana, terapi, dapat baju)
menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas yang
lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun Tidak mampu 0
Perlu seseorang 1 tangga Butuh pertolongan 1
menolong memotong
makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang 0
lain
Mandiri 1
Kesimpulan skor :
( )Mandiri 20 ( ) Ketergantungan ringan 12-19 ( ) Ketergantugan sedang 9-11 ( )Ketergantungan berat 5-8
( )Ketergantungan total 0-4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Interpretas
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
i

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit klien :

6
 2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan klien selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

Tempat tinggal klien setelah pulang :

No Kriteria pasien Ya Tidak Ket

1 Usia diatas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat
7 Kesulitan gerak/ mobilitas
8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan keperawatan
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasa nmengenai)

Lokasi ruangan : ( ) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : ( ) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : ( ) ya ( ) tidak Waktu dokter visite : ( ) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : ( ) ya ( ) tidak Administrasi awal : ( ) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : ( ) ya ( ) tidak Rencana perawatan : ( ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : ( ) ya ( ) tidak

ANALISA DATA
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1

7
 2

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS

…………………….,

( )

8
 No

Di
ag
no
sa
Ke Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasionalisasi
pe hasil
ra
wa
ta
n
1

9
Di
ag
no
sa
Ke Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasionalisasi
pe hasil
ra
wa
ta
n

10
 Di
ag
no
sa
Ke Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasionalisasi
pe hasil
ra
wa
ta
n

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

………………………………

( )

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari, Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DX.
1

11
 2

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

1

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

1

EVALUASI
Hari/ Jam Dx S O A P
tanggal

12
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

………………………………

( )

13