KASUS KELOLAAN KELOMPOK 5 DAN 6

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.” H”

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER ; STEMI ANTEROSEPTAL

Di ICCU RSUD Dr. M . Haulussy Ambon

Angggota Kelompok :

Kelompok 5 Kelompok 6

1. Bertha . V . Lakburlawal 1. Martha . Aprilia . Imuly

2. Emelia . E . Rijoly
3. Iveni . O . Laturake
4. Maria . Layaba
5. Marsela . H . K . Wattimena
6. Charles . M. Saranamual
7. Gloudia . Laura . Wenno
8. Leviona . Wamese
9. Martha . Nikijuluw
10. Meiske . G . Hawandama
2. Angel . F . Madubun
3. Ferti . Nusteli
4. Nina . Sintike . Aurmatin
5. Nensi . M . Mahakena
6. Norita . Rometna
7. Nikston . A . Siahay
8. Nita . Elwarin
9. Ledya . Silawanebessy
10. Jeklin . V .Mainake

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERISTAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

2023
 LAMPIRAN 3 – FORM ASKEP ICU-CICU-HCU

Nama Mahasiswa; Nama : Tn. Yulius Sahetapy

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y dengan Tgl.Lahir: 13-07-1963
Gangguan Sistem Kardiovaskuler; JK :L
DI (CICU) No RM : 024884
NPM;
RSUD DR HAULUSSY AMBON Alamat : Bentas

Tgl Pengkajian : 18-01-2023 Sumberdata : Ruangan : ICCU

Jam : 14:20 WIT ( ) Pasien, (√ ) keluarga ( )Lainnya: Tanggal masuk : 16-01-2023

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, (√ ) Protestan, ( ) Katolik, ()
Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, () SMP (√ ) SMA () PT
Kewarganegaraan : (√ ) WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri Dada

Riwayat Kesehatan : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri disertai dengan
lemas dirasakan 1 hari yang lalu dirumah karena nyeri tidak tertahankan pasien
di bawah ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan lanjut

Diagnosa Medis Saat Ini :

Stemi anteroseptal

Riwayat Penyakit Terdahulu;

Pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan penyakit stroke

PROSEDUR INVASIF
- Pemasangan Oksigenasi Nasal canul ,
- Pemasangan IVFD NaCl,
- Pemasangan Cateter

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : (√ ) tidak diketahui, ( )Suspect, ( )
diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( )
Skin, ( )Contact Multi-Resistent Organisme
Pneumonia : (√ ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( )
HCAP, ( )HAP, ( ) VAP

s KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( )
Soporocoma, ( ) Coma
GCS; E 3 V 5 M 6 = 14
Antopometri : BB = Kg, TB = cm. Status Gizi : BBI =

Tanda-tanda vital :
Suhu : 36 0C , Pernafasan: 18 x/menit, Nadi : 75 x/menit, Takanan Darah : 130/82 mmHg; MAP; 98
Skala nyeri: 3

PENGKAJIAN SKALA NYERI

FLACC
Kategori 0 1 2
Face Tidak ada Merintih, Dagu
ekspersi merengek, gemetar,
khusus, kadang- gigi
senyum kadang gemeretak
mengeluh (sering)
Legs Normal, Gelisah, Menendan
rilex tegang g, kaki
tertekuk
Activity Berbaring Menggeliat, kaku atau
tenang, tidak bisa tegang
posisi diam, tegang
normal,
gerakan
mudah
Cry Tidak Merintih, terus
menangis merengek, menangis,
kadang- berteriak,
kadang sering
mengeluh mengeluh
Consolab Rilex Dapat Sulit
ility ditenangkan dibujuk
dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan,
dapat
dialihkan
CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
wajah Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang
(misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak
mata tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut
terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal
tubuh (tidak ada gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti
perintah, mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi Pasien kooperatif terhadap 0 Alarm tidak berbunyi
alarm kerja ventilator mekanik
ventilator Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
mekanik Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
(Pasien
 diintubasi)
Berbicara jika Berbicara dalam nada 0 Bicara dengan nada pelan
pasien normal atau tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
otot Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total 0 Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri :3
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang (√ )Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri : muncul setiap 10 menit
Menjalar : (√ )Tidak ( )Ya, ke ______
Kualitas Nyeri : (√ )Tumpul ()Tajam ( )Panas/Terbakar

Faktor pemicu/yang memperberat : nyeri bertamba berat jika melakukan aktivitas

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Nyeri berkurang saat pemberian obat, posisi semi fowler.
Keluhan lain :
-

PEMERIKSAAN FISIK
BREATHING
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke Lain:
Suara Nafas : Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada
Cuping hidung :  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk : √ Ya  Tidak ada
Sputum :  Ya , Warna : ......... Konsistensi : ......... Volume : ...… Bau : ……
√ Tidak
RR : 18 x / mnt
Alat bantu nafas :  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: O2 Nasa kanul
Oksigenasi : 3 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Lain : … …

Masalah Keperawatan :
-

BLOOD
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 75 x/mnt
Tekanan Darah : 130/82 mmHg MAP; 98
Pucat : √ Ya  Tidak
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Akral : √ Hangat  Dingin  S: 36oC
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis :  Ya √ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: Nacl 0,9% 8 tetes/menit
Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
-

BRAIN
Kesadaran : √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS : 4 Eye ... 5 Verbal ... 6 Motorik ...
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks cahaya: Ada √ Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Bicara :  Lancar  Cepat √ Lambat
Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 2 jam
Ansietas :  Ada √ Tidak ada
Lain : … …

Masalah Keperawatan;
-
BLADDER
Nyeri pinggang :  Ada √ Tidak
BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada
Frekuensi BAK : Setiap jam 100 CC Warna: Kuning Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain: ... ...
Masalah Keperawatan :
-
BOWEL
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan : √ Baik  Menurun
Keluhan : Mual Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi 3 .x/hr Jumlah : 3 porsi
Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah : 500 cc/hr
Perut kembung :  Ya √ Tidak
BAB : √ Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Lain : Bising Usus : Normal
Masalah Keperawatan :
-
BONE
Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Edema : Ya √ Tidak  Lokasi ......
Dekubitus : Ya √ Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: (√ ) tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada (√ ) tidak ada

Keluhan lain:

Masalah Keperawatan :
-
HEAD TO TOE
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah : Bersih tidak ada luka

Leher : Tidak ada kelainan

Dada : Dada simetris

Abdomen dan Pinggang : Abdomen cembung

Pelvis dan Perineum : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Normal

Masalah Keperawatan : -

DATA PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi : ( )Spontan (√ )Lambat ( ) tidak terkaji
Support keluarga : ( )Tidak (√ )Ya jelaskan: Mendampingi, dan memberi semangat
Keluhan lain: -

Masalah Keperawatan : -

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama : Keluarga Pekerjaan : Wiraswasta
Kegiatan beribadah : Selalu pergi gereja
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan (√ )Lain-lain, jelaskan : BPJS
Kegiatan beribadah : (√ )Selalu ( )Kadang ( )Tidak terkaji Perlu Rohanian : ( )Tidak terkaji ( )Ya, jelaskan :
Pergi gereja
Keluhan lain:

Masalah Keperawatan : -
SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor 2
√ Tidak 0 Catatan :
 □ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ 1 – 5 kg 1 □Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 6 – 10 kg 2 □ Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□> 15 kg 4 *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7
□Tidak yakin 2 hari
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi
√ Tidak 0 lebih lanjut oleh ahli gizi,
□Ya 1 *Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu
3. Sakit Berat DM,Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric,
□Tidak 0 geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV, SARS, Flu Burung,
√ Ya 2 Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli
gizi
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian
langsung oleh dr gizi klinik

PENILAIAN RESIKO JATUH

SKALA MORSE
Factor resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu bulan terakhir Tidak 0
0
Ya 25
Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
Alat bantu jalan
Bed Rest atau dibantu perawat 0 0
Penopang tongkat/ walker 15
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
20
Ya 20
Cara berjalan dan berpindah
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
Lupa / keterbatasan diri 15
Jumlah Skor Skala Morse 35

Kriteria Skala Morse

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
 Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada 1
Sensori Penuh ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada lembab 1
menerus lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 4
Friksi/ Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah 3
Gesekan
Total Skor 12
Kesimpulan Tingkat risiko; (centang)

 < 10= risiko sangat tinggi, √ 10 – 12= risiko tinggi,  13 – 14= risiko sedang,  15-18= berisiko,  > 19=
risiko rendah/ tidak berisiko

ASESSMEN FUNSIONAL
No FUNGSI KETERANGAN SKOR N FUNGSI KETERANGAN SKOR
o
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
teratur (perlu enema) tempat dari tidur
Kadang-kadang 1 ke duduk Perlu banyak 1
inkontinen (1x bantuan untuk bisa
seminggu) duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 2
orang
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
kateter dan tak
terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/ Tidak mampu 0
inkontinen (max 1x24 berjalan
jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan 1
dengan kursi roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan 0 Berjalan dengan 2
diri( lap muka, orang lain bantuan satu orang
sisir rambut, Mandiri 1 Mandiri 3
sikat gigi)
4 Penggunaan Tergantung 0 8 Berpakaian Tergantung orang 0
toilet, pegi ke pertolongan orang lain (Memakai baju lain
dalamdari WC Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
(melepas, beberapa aktivitas ( mis: mengancing
memakai celana, terapi, dapat baju)
menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas yang
lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun Tidak mampu 0
Perlu seseorang 1 tangga Butuh pertolongan 1
menolong memotong
makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang 0
lain
Mandiri 1
Total Skor = 2
Kesimpulan skor:
( )Mandiri 20 () Ketergantungan ringan 12-19 ( ) Ketergantugan sedang 9-11 ( )Ketergantungan berat 5-8
(√ )Ketergantungan total 0-4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Nama test Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 15.5 g/dL 13.4-17.3
Eritrosit 5.92 Juta/uL 1.7-6.3
Hemakrotit (HCT) 50.9 % 39.9-51.1
MCV 86.0 fL 73.4-91
MCH 26.2 Pg 24.2-31.2
MCHC 30.5 * g/dl 32-36
Trombosit (PLT) 206 Ribu/uL 150-400
Leukosit (WBC) 13.3 Ribu/uL 5.07-11.1
Basophil 1.3 * % 0-1
Eosinofil 9.0 * % 1-3
Neutrophil 39.6 * % 50-70
Limfosit 45.2 * % 20-40
Monosit 4.9 % 2-8
NLR 0.88 ≤3.13
Total Limfosit 6.0 * Ribu/uL 1.00-3.70

PEMASANGAN IVFD NaCL

- PEMERIKSAAN EKG,
- FOTO RONTGEN
- PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan
1 Omeprazole 10ml IV 2x1 Indikasi : Untuk
pengobatan tukak
lambung
3 Aspilet 160mg Oral 3x1 Indikasi : mencegah dan
menangani angina
pectoris dan infrak
miokard (serangan
jantung)
4 Cpg 300mg Oral 1x1 Indikasi: mengurangi
kejadian anterosklorosis,
infark miokard, stroke
dan kematian vaskuler
5

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit klien :
 2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan klien selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

Tempat tinggal klien setelah pulang :

No Kriteria pasien Ya Tidak Ket

1 Usia diatas 70 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat
7 Kesulitan gerak/ mobilitas
8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan keperawatan
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasa nmengenai)

Lokasi ruangan : ( ) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : ( ) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : ( ) ya ( ) tidak Waktu dokter visite : ( ) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : ( ) ya ( ) tidak Administrasi awal : ( ) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : ( ) ya ( ) tidak Rencana perawatan : ( ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : ( ) ya ( ) tidak

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Iskemia NSTEMI Agen cedera fisiologis
P : Saat beraktivitas
Q : Tumpul
R : Dada sebelah kiri
Kebutuhan 02 metabolisme
S:3
T : Hilang timbul 10 menit

- Pasien mengatakan Produksi asam laktat

mual, muntah
- Pasien mengatakan
Merangsang nosiseptor
sesak napas
DO :

- Pasien tampak
 kesadaran composment Angina pectoris
is, keadaan umum
lemah
Nyeri Akut
- Pasien tampak meringis
- TTV :
TD : 130/82 mmHg
MAP :
N : 75X/M
RR : 18X/M
SP02 : 96%
o
S : 36 C
 2. DS : Kelainan metabolism (lemak, Ketidakseimbangan antara
- Pasien mengatakan koagulasi darah, dan keadaan suplai dan kebutuhan oksigen
biofisika biokimia dinding arteri)
lemas
DO :

- Pasien bedrest total Aterosklerosis

- Aktivitas pasien dibantu
keluarga dan perawat
Akumulasi atau penimbunan
- Asessment fungsional =
atheroma plak di intima arteri
2 (Ketergantungan
total)
Pembentukan trombus

Penurunan aliran darah korener

Iskemia NSTEMI

Kontraksi miokard

Tekanan darah naik

Penurunan kemampuan tubuh

untuk menyediakan energi

Kelemahan

Intoleransi Aktivitas

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Cedera Fisiologis (Iskemia) Ditandai Dengan Tampak
Meringis, Skala Nyeri 3 (D.0077)

2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai Dan Kebutuhan

Oksigen Ditandai Dengan Pasien Mengatakan Lemas, Pasien Tampak Bedrest Total, Dan Aktivitas
Dibantu Keluarga Dan Perawat. (D.0056)

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS

…………………….,
Perawat
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil

Nyeri Akut Setelah dilakukan Manejemen nyeri (I.08238)

Berhubungan Dengan Asuhan Keperawatan
Agen Cedera Fisiologis selama 3x24 jam Observasi Observasi
(Iskemia) Ditandai didapatkan 1. Identifikasi lokasi.
Dengan Tampak Nyeri Akut teratasi Karakteristik, 1. Membantu menemukan
Meringis, Skala Nyeri 3 dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi.
ketidaknyamanan nyeri
(D.0077) Tingkat Nyeri Kualtias dan
Menurun (L. 08066) intensitas nyeri 2. Menemukan respon
- Keluhan nyeri 2. Identifikasi respon terhadap nyeri
menurun nyeri non verbal 3. Memberikan rasa
- Meringis 3. Identifikasi factor
nyaman pada pasein
menurun yang memperberat
dan memperingan 4. Mengurangi rasa nyeri
nyeri 5. Memberikan rasa
nyaman pada pasien
Teraupetik 6. Memberikan
pemahaman untuk
1. Berikan teknik
mengurangi nyeri
nonfarmakologi
2. Fasilitiasi istirahat 7. Memberikan
dan tidur pemahaman pasien
Edukasi untuk mengurangi nyeri
menggunakan non
1. Ajarkan strategi farmakologi
meredahkan nyeri
8. Mengurangi nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologi menggunakan obat
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kaloborasi

1. Pemberian
Analgetic
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manejemen Energi Obsservasi
berhubungan dengan Asuhan Keperawatan (I.05178)
ketidakseimbangan selama 3x24 jam 1. Mengetahui tingkat
antara suplai dan didapatkan Toleransi Observasi kelelahan fisik dan
kebutuhan oksigen Aktivitas teratasi emosional
1. Monitor kelelahan
ditandai dengan pasien dengan kriteria
mengatakan lemas, hasil : fisik dan emosional 2. mengetahui teraturnya
pasien tampak bedrest 2. Monitor pola dan pola tidur pasien
total, dan aktivitas Intoleransi Aktivitas
jam tidur 3. mengetahui lokasi dan
dibantu keluarga dan (L.05047)
3. Monitor lokasi dan tingkat
perawat. (D.0056)
- Kemudahan
ketidaknyamanan ketidaknyamanan pasien
melakukan
selama melakukan selama melakukan
aktivitas
aktivitas aktivitas
meningkat
Teraupetik Teraupetik
- Perasaan lemah
1. Sediakan 1. memberikan rasa
menurun
lingkungan dan tenang pada pasien
- TTV dalam batas
rendah stimulus 2. Agar pasien dapat
normal
2. Lakukan latihan bergerak
rentang gerak pasif Edukasi
dan aktif
Edukasi 1. Agar pasien dapat
melakukan aktivitas
1. Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP
………………………………
Perawat pembuat NCP

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

No. Hari,
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DX. Tanggal
1 18-01- 09: 00 1. Memonitor frekuensi, S: -
2023 irama ,kedalaman dan upaya 0 : RR 18x/menit
napas
2. Memonitor pola napas (seperti
bradipenea,
takipnea,hipervitilisasi,
kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
ataksik.
3. Mengauskultasi bunyi napas
12:00 1. Mengidentifikasi lokasi. S: Pasien mengatakan nyeri
Karakteristik, durasi, di dada sebelah kiri
frekuensi. Kualtias dan
intensitas nyeri O: Pasien tampak kaku pada
2. Mengidentifikasi respon nyeri lokasi nyeri
non verbal
3. MengIdentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Memberikan teknik
nonfarmakologi
14:00 1. Memonitor kelelahan fisik dan S: Pasien mengatakan
merasa nyaman dan tidur
emosional
dengan baik
2. Memonitor pola dan jam tidur O: Pasien tampak nyaman
dan tampak tidur dengan
3. Memonitor lokasi dan
teratur
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
4. Menyediakan lingkungan dan
rendah stimulus

16:00 1. Memonitor saturasi oksigen S:-

2. Mendokementasi hasil O : Saturasi oksigen pasien
pemantaun tampak baik

18:00 1. Memfasilitiasi istirahat dan S : Pasien mengatakan

tidur mengerti cara meredakan
2. Mengajarkan strategi nyeri
meredahkan nyeri O : Pasien tampak mengerti
3. Mengajarkan teknik denga apa yang dijelaskan
nonfarmakologi untuk dan merasa nyaman dengan
mengurangi rasa nyeri istirahatnya
 Kaloborasi pemberian
analgetic
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2
19-01- 09:00 1. Memonitor frekuensi, S:-
2023 irama ,kedalaman dan upaya O : RR 18 x/m
napas
2. Memonitor pola napas (seperti
bradipenea,
takipnea,hipervitilisasi,
kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
ataksik.

12:00 1. Memberikan teknik S : Pasien mengatakan nyeri

nonfarmakologi berkurang
O :Pasien tampak merasa
lebih rileks
14:00 1. Memonitor saturasi oksigen S:-
2. Mendokementasi hasil O : Saturasi oksigen tampak
pemantaun baik 98%

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

3. 20-01- 09:00 1. Memonitor frekuensi, S:-

2023 irama ,kedalaman dan upaya O: RR : 18 x/m
napas
2. Menjelaskan tujan dan
prosedur pemantauan

12:00 1. Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan dapat

nonfarmakologi untuk mengerti cara Teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan baik
O : pasien tampak lebih baik
14: 00 1. Memonitor pola dan jam tidur S : pasien mengatakan dapat
mengerti memonitor pola
2. Memonitor lokasi dan
jam tidur dengan baik
ketidaknyamanan selama O : pasien tampak lebih
nyaman
melakukan aktivitas

16 :00 1. Memonitor saturasi oksigen S:-

2. Mendokementasi hasil O : saturasi oksigen tampak
pemantaun baik

18: 00 1. Menganjurkan melakukan S:

- pasien mengatakan merasa
aktivitas secara bertahap
nyaman
2. Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif 0:
- Pasien tampak sudah
bisa melakukan
aktivitas secara
bertahap
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT
………………………………
Perawat

EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

Nyeri akut berhubungan dengan S:

Agen cedera fisiologis (Iskemia)
ditandai dengan tampak - Pasien mengatakan masih merasakan
meringis, skala nyeri 3 (D.0077) nyeri dengan skala 1

- Pasien mengatakan mengerti cara

meredakan nyeri
O:

- Pasien tampak rileks

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Intoleransi Aktivitas S : Pasien mengatakan sudah bisa

berhubungan dengan melakukan sedikit aktivitas
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai O : Pasien tampak sudah bisa beraktivitas
dengan pasien mengatakan
A : Masalah teratasi
lemas, pasien tampak bedrest
total, dan aktivitas dibantu P : Intervensi dihentikan
keluarga dan perawat. (D.0056)
-