SKALA NYERI PADA ANAK

FLACC Pain Assesment Tool

Skor Total
No Kategori
0 1 2
Sering
Tidak ade
Terkadang menggertakan
ekspresi
1 Face (wajah) meringis/menarik dagu dan
khusus,
diri mengatupkan
senyum
rahang
Menendang, kaki
tertekuk,
2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang
melengkungkan
punggung
Berbaring
Menggeliat, tidak
tenang, posisi Kaku atau
3 Acitivity (aktivitas) bisa diam, kaku
normal, mudah menghentak
mengerang
bergerak
Merintih, Terus menangis,
Tidak
4 Cry (menangis) merengek, kadang- berteriak, sering
menangis
kadang mengeluh mengeluh
Dapat ditenangkan
Consability dengan sentuhan,
5 Rileks Sulit dibujuk
(konstability) pelukan, bujukan,
dapat diahlihkan
Skor total

Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) scala adalah intrumen pengkajian nyeri yang baik
digunakan pada anak usia 2-7 tahun. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan skor total 0 (tidak nyeri)
dan 10 (nyeri hebat). Hsil skor perilakunya adalah 0 (rileks dan nyaman), 1-3 (nyeri
ringan/ketidaknyamanan ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-10 nyeri hebat/ketidaknyamanan berat.
Petunjuk Penilaian Nyeri dengan CPOT (Gelinas, 2006)

1. Amati pasien selama satu menit

2. Kemudian pasien harus diamati selama mendapatkan tindakan pengobatan untuk
mendeteksi perubahan yang terjadi
3. Pasien harus diamati sebelum dan pada puncah tindakan pengobatan untuk menilai apakah
pengobatan efektif atau tidak dalam menghilangkan nyeri
4. Amati nilai CPOT setelah dilakukan tindakan pengobatan.

No Indikator Kriteria Skor Deskripsi

Santai, netral 0 Tidak ada ketegangan otot

Merengut, alis menurun, orbit menegang dan

terdapat kerutan lewator atau perubahan
Tegang 1
lainnya (misalnya membuka mata atau
1 Ekspresi wajah menangis selama prosedur invasive)

Semua gerakan mata pada skor 1 ditambah

kelopak tertutup rapat (pasien dapat
Meringis 2
mengalami mulut terbuka atau menggigit
endotrakeal tube)

tidak bergerak sama sekali (tidak berarti adanya

Tidak adanya rasa saki) atau poisis normal (gerakan tidak
gerakan atau 0 dilakukan terhadap bagian yang terasa nyeri
posisi normal atau tidak dilakukan untuk tujuan
perlindungan)

Gerakan lambat, gerakan hati-hati, menyentuh

2 Gerakan tubuh Ada gerakan
1 atau menggosok bagian yang nyeri (mencari
perlindungan
perhatian melalui gerakan)

menarik-narik tube, mencoba untuk duduk,

Kegelisahan/ menggerakan tungkai / meronta-ronta, tidak
2
agitasi mengikuti perintah, menyerang staf, mencoba
turun dari tempat tidur.

3 Kepatuhan terhadap Toleransi

pemasangan terhadap
0 Alarm tidak aktif/tidak bunyi, ventilasi mudah
ventilator (pasien ventilator atau
terpasang intubasi) gerakan

Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm aktif/bunyi tapi berhenti secara

toleransi spontan
 Melawan Tidak singkron, ventilasi tertahan, alarm sering
2
ventilator berbunyi.

Berbicara dalam
nada normal Berbicara dalam suara normal atau tidak sama
0
atau tidak ada sekali
Vokalisasi (Pasien suara
yang tidak terpasang
Menghela
ventilator) 1 Menghela napas, merintih
napas, merinti,

Menangis,
2 Menangis terisak-isak
terisak-isak

Santai 0 Tidak ada perlawanan pada gerakan pasif

Tegang kaku 1 Ada perlawanan pada gerakan pasief

4 Ketegangan otot
Sangat tegang
Perlawanan kuat pada gerakan pasif atau tidak
atau sangat 2
biasa dilakukan gerakan pasif
kaku
Pengkajian Nyeri Pasien Neonatus dengan Neonatal Infant Pain Scale

Parameter
Skor 0 Skor 1 Skor 2
NIPS

Oto wajah tegang, alis

berkerut, dagu dan rahang
Ekspresi Wajah tenang,
tegang (ekspresi wajah -
wajah ekspresi netral
negatif-hidung, mulut dan
alis)

Berteriak kencang, menarik, melengking

terus-terusan. (Catatan: menangis lirih
Tenang tidak Merengek ringan, kadang-
Menangis mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang
menangis kadang
dibuktikan melalui gerakan mulut dan
wajah yang jelas).

Tidak teratur, lebih cepat

Pola Pola pernapasan
dari biasanya, tersedak, -
pernapasan bayi normal
napas tertahan.

Tidak ada kekuatan

Tegang, lengan lurus,
otot, gerakan
Lengan kaku, dan/atau ekstensi, -
tangan acak sekali-
cepat ekstensi, fleksi
sekali

Tidak ada kekuatan Tegang, kaki lurus, kaku,

Kaki otot, gerakan kaki dan/atau ekstensi, -
acak sekali-sekali ekstensi cepat, fleksi

Tenang, tidur damai

Terjaga, gelisah, dan
Kesadaran atau gerakan kaki -
meronta-ronta
acak yang terjaga

Keterangan skala nyeri dan intervensi:

1. 0-2 = Nyeri ringan tidak nyeri

2. 3-4 = Nyeri sedang-nyeri ringan (intervensi tanpa obat, dievaluasi selama 30 menit)
3. >4 = Nyeri hebat (intervensi tanpa obat, bila masih nyeri diberikan analgesik dan dievaluasi
selama 30 menit)