FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Kepala Keluarga : Tn.M.Monaten...
Usia : …45… tahun
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan :Polri
Alamat/No.Telp. : 085254716109
Anggota Keluarga : 5
Status
Hubungan
No Nama Usia JK Pendidikan Pekerjaan kesehatan
dg KK
saat ini
1 Tn.M 45 L Ayah SMA Polri Baik
2 Ny.F 44 P Ibu SMA IRT Baik
3 An.T 17 P Anak SMA Pelajar Baik
4 An.I 16 P Anak SMA Pelajar Baik
5 An.R 9 L Anak SD Pelajar Kurang
Baik

II. DATA SUBSISTEM

A. Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan (UMP):
- >Rp 2. 300.000

B. Lingkungan Fisik
1. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
-Milik sendiri
b. Tipe Rumah
-Permanen
c. Bentuk Lantai
- Tegel
d. Ada jendela di setiap kamar
-Ya
e. Ada jendela di setiap rumah
-Ya
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
-Ya

g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari

-Terang
h. Jarak rumah dengan tetangga
- Dekat
 i. Halaman disekitar rumah
- Ada
j. Jika ada, lokasinya
- Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
- Kandang
l. Berapa luas rumah……10…m2

2. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
-Sumur
b. Jika di PAM, sumur
- Dimasak
c. Sumber air mandi/ mencuci
- Sumur
d. Jarak sumber air dengan septic tank
-10 m
e. Tempat penampungan air sementara
- Ember
f. Kondisi tempat penampungan air
- Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
- Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
-Tidak

3. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
-Dibakar
b. Penampungan sampah sementar
-Ada
c. Bila ada, keadaannya
-Terbuka
d . Jarak dengan rumah
-Jauh (> 5 m)

4. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
-Jamban/ WC
b. Jenis jamban yang digunakan
-Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
-Resapan
d. Kondisi saluran pembuangan
-Lancar
 5. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang ternak
-Ya, jenisnya…Ayam……….
b. Bila Ya, letak kandang
- Di luar rumah
c. Kondisi
-Terawat

C. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Pelayanan Kesehatan
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
-. Batuk pilek
b. Sarana kesehatan terdekat
- Puskesmas
c. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
-. Puskesmas
d. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
-Jamu
e. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
-BPJS
f. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
-Kendaraan pribadi
g. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
- 1- 2 Km
2. Pelayanan Sosial
a. Apakah anggota keluarga teribat aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat?
-Ya, sebutkan Pengurus Wadah pelayanan
b. Sarana pelayanan sosial yang tersedia
-Panti Asuhan

D. Politik dan Pemerintahan

a. Apakah keluarga terlibat dalam kegiatan politik di masyarakat?
-Tidak, karena…tidak mau terlibat……………..
b. Bagaimana masyarakat melakukan pemilihan kepala desa, RT/RW?
- Pungutan suara
C . Apakah keluarga terlibat dalam proses pemilihan kepala desa, RT/RW?
-Ya

E. Transportasi dan keamanan

a. Sarana transportasi yang digunakan keluarga
-. Kendaraan pribadi
b. Apakah tersedia sistem keamanan lingkungan (pos polisi/satpam)
-Tidak
c. Apakah keluarga menganggap lingkungan tempat tinggalnya aman?
-Ya

F. Komunikasi
a. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan?
-Penyuluhan/Sosialisasi
 b. Bahasa yang digunakan keluarga dalam berkomunikasi
-Bahasa Indonesia
c. Alat komunikasi yang digunakan keluarga
-Hp
d. Apakah ada tempat perkumpulan warga
-Ya

G. Rekreasi
a. Apakah keluarga senang melakukan rekreasi?
-Ya
b. Jika Ya, dimana keluarga melakukan rekreasi?
-Pantai
c. Adakah tempat rekreasi yang tersedia di masyarakat?
-Ya, sebutkan.....Puncak Selumena.....