PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Nama :

DINAS KESEHATAN No RM :
PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA Tgl Lahir :
Jl. Sajira Kp. Sadang Desa Sajira Kecamatan Sajira Kab. Lebak Alamat :
Provinsi Banten 42371
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN Tanggal : Jam Masuk : Unit :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Auto anamnesa  Alloanamnesa dengan …………………………
1. Keluhan Utama ……………………………………………… 9. ASESMEN NYERI (Untuk Pasien Dewasa
2. Riwayat Keluhan Sekarang ………………………………………….. atau anak yang mampu berkomunikasi )
……………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Skrining Nyeri :  Tidak  Ya
 Hipertensi  Hepatitis  Jantung Penceteus : ………………………………………………
 Diabetes Melitus  TB Paru  Ginjal Quantitas:  Tekanan Terbakar 
 Opname di RS ……. Melilit
 Lain-Lain………………………………………………………… Tertusuk  Diiris
4. Riwayat Alergi  Ada  Tidak Mencengkram
…………………………………………………………………………… Lokasi: ………………………………………………………
5. A. Riwayat Kehamilan dan kelahiran (khusus pasien Skala : ………………………………………………………
anak)
 Spontan  Operasi  Di rumah
sakit………
 Cukup bulan  Kurang bulan
 BB Lahir ………… gram  Panjang Badan
Lahir……..cm
Riwayat Vaksinasi Dasar :  BCG  Hepatitis  Time/Waktu :  Terus Menerus  Hilang
DPT Timbul
 Campak  Polio, Lanjutan …………………………………..
B. Kebiasaan : Rokok  Ya  Tidak 10. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
Alkohol  Ya  Tidak a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat
Obat tidur  Ya  Tidak Akan Duduk di Kursi. Apakah Pasien
Olahraga  Ya  Tidak tampak tidak seimbang (Sempoyongan)
 Ya  Tidak
6. TANDA VITAL b. Apakah Pasie Memegang Pinggiran
TD : mmHg Nadi : x/mnt Kursi Atau Meja Atau Benda Lain
RR : x/mnt Suhu : C Sebagai Penopang Saat Akan Duduk ?
 Ya  Tidak
7. PSIKOLOGIS
 Tenang  Takut  Cemas  Marah No Hasil Kajian Penilaian / Pengkajian
 Sedih  Depresi  Kecenderungan bunuh 1. Tidak Tidak Ditemukan Point (A)
diri Beresiko dan (B)
2. Resiko Ditemukan pada salah satu
8. FUNGSIONAL Rendah point (A) dan (B)
 Mandiri  Ketergantungan Total  Cacat Fisik 3. Resiko Tinggi Tidak ditemukan Point (A)
 Dibantu  Alat Bantu dan (B)

11. STATUS GIZI

BB : Kg TB : cm
IMT : kg/m2
LK : cm (Untuk bayi umur 0-1 tahun)
 12. SKIRINING NUTRISIONAL
SKRINING MST (dewasa) Skor SKRINING STTRONG KIDS (ANAK) Skor
Apakah pasien mengalami penurunan Apakah pasien tampak kurus ?  Ya (1)
berat badan yang tidak direncanakan /  Tdk (0)
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
- Tidak 0 Apakah terdapat penurunan Berat Badan  Ya (1)
- Tidak yakin ( Ada tanda baju menjadi 2 selama satu bulan terakhir ?  Tdk (0)
longgar ) ATAU
Untuk bayi <1 tahun, berat badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
- Ya, ada penurunan BB sebanyak Apakah terdapat salah satu dari kondisi
tersebut ?
 1 – 5 kg 1  Diare ≥ 5kali/ hari dan atau  Ya (1)
 6 – 10 kg 2  Muntah . 3 kali dalam seminggu  Tdk (0)
terakhir
 11 – 15 kg 3  Asupan makanan berkurang
selama 1 minggu terakhir
 > 15 kg 4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang  Ya (1)
- Tidak tahu / tidak yakin penurunannya 2 mengakibatkan pasien berisiko mengalami  Tdk (0)
Apakah asupan makan pasien berkurang malnutrisi ?
karena penurunan nafsu makan / kesulitan (Diare >2minggu, penyakit jantung bawaan,
menerima makanan ? HIV, kanker, penyakit hati kronik, penyakit
- Tidak 0 ginjal kronik, TB Paru, trauma, luka bakar
- Ya 1 luas, kelainan anatomi daerah mulut (lain-
lain)
Total Skor Total Skor
Pasien dengan diagnosa khusus?  Ya  TidakInterprestasi skor :
(DM, CKD, Luka Bakar, CKB, stroke, Kanker, Pasien 0 : Risiko Skor
dengan penurunan imunitas, bedah digestif, dll ) 1 – 3 : Risiko Sedang
Interprestasi Skor = 0 -1 tidak beresiko malnutrisi 4 – 5 : Risiko Tinggi
≥ 2 beresiko malnutrisi
13. STATUS SPIRITUAL – SOSIOEKONOMI
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda
Pekerjaan pasien : / suami / isteri / Orangtua
Pendidikan Pasien :

14. MASALAH KEPERAWATAN

15. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama dan Paraf Perawat : jam selesai pengkajian :

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Nama :
DINAS KESEHATAN No RM :
PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA Tgl Lahir :
Jl. Sajira Kp. Sadang Desa Sajira Kecamatan Sajira Kab. Lebak Alamat :
Provinsi Banten 42371
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN Tanggal : Jam Masuk : Unit :
(DIISI DOKTER)
PENGKAJIAN MEDIS  Auto anamnesa  Alloanamnesa dengan …………………………
Anamnesis (S)
1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Imunisasi (Khusus Pediatrik) : ………………………………………………………………………………………………………………
6. Rekonsiliasi Obat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

Kondisi Umum : Kesadaran :

Kepala : Paru-Paru :
Leher : Abdomen :
Thorax : Genitalia :
Jantung : Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (O)

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI, TINDAKAN, RUJUKAN (P)

Dirujuk :  GIZI  RAWAT INAP  INFEKSIUS  RS

EDUKASI PASIEN
Telah diinformasikan kepada pasien/keluarga Penerima Informasi Dokter
mengenai
 Hasil Pemeriksaan
 Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
(…………………………………) (…………………………………)
 Komplikasi yang mungkin terjadi
Tanda Tangan & nama terang Tanda Tangan & nama terang