FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Rahmat Goesti Gemilang Oetomo

NIM : 1035211006

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
Tanggal Masuk : 14 November 2021
Ruang/ Kelas : Ruby / II
Nomor Register : 27-58-20
Diagnosa Medis : DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)

A. Data Dasar
Nama : Tn.M
Datang dari : ( ) Poliklinik ( √ ) IGD ( ) Lain-lain...
Datang dengan : ( ) Jalan ( √ ) Kursi roda ( ) Brankard ( ) Lain-lain
Alasan Masuk RS ( Keluhan utama saat masuk RS )
Tn.M datang ke IGD menggunakan kursi roda dengan keluhan demam selama ± 4
hari disertai mual, pusing, dan lemas

B. Riwayat Kesehatan
Pernah dirawat : ( √ ) Tidak ( ) Ya,
kapan.....................Diagnosis.....................
Riwayat penyakit dalam keluarga ( Ayah / Ibu / Kakek / Nenek ) ? ......................
( √ ) Tidak
( ) Ya, Asma / Cardiovasculer / Kanker / Thalasemia / Lain-lain............................
Riwayat alergi : ( √ ) Tidak ada
( ) Ya, obat / makanan/ Tranfusi / Lain-lain........Reaksi..........
( ) Tidak diketahui
 ( ) Riwayat Gawat darurat : ( √ ) Tidak
( ) Ya, apnea / cardiac arrest / RJP / terapi kejut
listrik, sebutkan..................
C. Riwayat Psikososial
Status Psikologi : ( √ ) Tenang ( ) Takut / Cemas ( ) Sedih ( ) Marah
( ) Kecenderungan bunuh diri ( ) Lain-lain, sebutkan.....
Status Mental : ( √ ) Sadar dan orientasi baik ( ) Ada masalah perilaku
Sebutkan................ ( ) Perilaku kekerasan yang
dialami pasien sebelumnya.....................
Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
( √ ) Baik ( ) Tidak baik
b. Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti /
lainnya.......
Status spiritual : Beribadah sesuai keyakinan
( √ ) Ya ( ) Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran kualitatif : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma
Tingkat Kesadaran kuantitatif : GCS: Mata: 4 Motorik: 6 Verbal: 5
Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi: 98x/mnt, Pernapasan 20x/mnt,
Suhu 38,8˚C
Berat Badan : ........kg
a. Kepala
Gangguan Neurologis : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.............
Pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan............
Wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan............
Mata : ( √ ) Normal ( )Tidak normal :
( ) Sklera ( ) Ikterik
( ) konjungtiva anemis ( ) lain-lain
b. Respirasi
Irama : ( √ ) Reguler ( ) Irreguler
 Retraksi dada : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada
Pola napas : ( √ ) Normal ( ) Abnormal : Dispnea/
Bradipnea/ Takipnea/ Lain-lain
Suara napas : ( √ ) Normal ( ) Abnormal : Ronkhi/
Wheezing/ Stridor/ Lain-lain
Napas cuping hidung : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada
Batuk : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada
Alat bantu napas : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada
( ) Kanul/Simple Mask/ RB Mask/ NRB Mask/
ETT/ TT, Oksigen.....lpm, ( )ventilator,setting...
c. Sirkulasi
Sianosis : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada
Pucat : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada
Irama nadi : ( √ ) Reguler ( ) Irreguler
Intensitas nadi : ( √ ) Kuat ( ) Lemah
CRT : ( √ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
Nyeri dada : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.....

d. Gastrointestinal
Mulut : ( √ ) Normal ( ) Mukosa lembab
( ) Mukosa kering ( ) Bau
Gigi : ( √ ) Lengkap ( ) Tidak lengkap
( ) Gigi palsu ( ) Caries
Nafsu makan berkurang : ( ) Tidak ( √ ) Ya :
( √ ) Mual ( ) Muntah ( ) Anoreksi
Asupan nutrisi : ( √ ) Oral ( ) NGT ( ) Parenteral ( ) lain-lain
Kelainan : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....

e. Eliminasi
Defekasi :
Pengeluaran : ( √ ) Anus, frekuensi 1 x/hari ( ) Colostomy
( ) Lain-lain
Konsistensi : ( √ ) Lunak ( ) Cair ( ) Keras ( ) Lain-lain
 Urin
Pengeluaran : ( √ ) Spontan, frekuensi 3x/hari
( ) Kateter urin ( ) Lain-lain
Kelainan : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
f. Reproduksi
Usia haid pertama : .....tahun
Siklus haid : ( ) Teratur ( ) Tidak, siklus......hari
Hamil : ( ) Tidak ( ) Ya, G...P....A... ( ) HPHT
( ) Taksiran Partus
Keluarga berencana : ( ) Tidak ( ) Ya, sebutkan.....
Keluhan : ( ) Tidak ( ) Ya, keputihan/gatal/ bau/ lain-
lain....
g. Integumen
Warna kulit : ( √ ) Normal ( ) Pucat ( ) kuning ( ) lain-
lain
Luka : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....
Kelainan : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan.....

h. Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas : ( √ ) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan....
Kelainan tulang : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
Penggunaan alat bantu : ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....

i. Genitalia
( √ ) Normal ( ) Kelainan, sebutkan.....

E. Skrining Nyeri
Skala Nyeri –VAS ( Visual Analogue Scale )

Seberapa Nyerikah Anda ?

 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
( ) Tidak ada nyeri (0)
( √ ) Nyeri Ringan ( 1-3 )
( ) Nyeri Sedang ( 4-6 )
( ) Nyeri Berat ( 7-9 )
( ) Nyeri sangat berat ( 10 )
Adakah rasa nyeri : ( ) Tidak ( √ ) Ya: Skor nyeri 3
( √ ) Lokasi ( ) Frekuensi ( ) Durasi
Tipe nyeri : ( ) Terus menerus ( √ ) Hilang timbul
Karakteristik nyeri : ( ) Terbakar ( ) Tertusuk ( ) Tertekan
( ) Kram ( √ ) Berat ( ) Lain-lain
Nyeri mempengaruhi : ( ) Tidur ( ) Aktivitas ( ) Konsentrasi
( √ ) nafsu makan ( ) emosi

F. Status Fungsional
Skala Resiko Jatuh Pasien Dewasa ( MORSE)
No Kategori Skala Skor Nilai Skor
1 Riwayat jatuh dalam 3 Ya 25
bulan terakhir Tidak 0 0
2 Diagnosa sekunder ( ≥ 2 dx Ya 15
medis ) Tidak 0 0
3 Alat bantu jalan Berpegang pada furniture ( 30 30
mis: kursi, tempat tidur,
dll)
Tongkat 15
Bed rest/ dibantu perawat 0
4 Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10 10
Normal/ tirah baring/ 0
immobilisasi
6 Status mental Lupa keterbatasan diri 15
Orientasi baik sesuai 0 0
kemampuan diri
(√ ) Risiko tinggi (≥ 45) ( ) Risiko sedang ( 25-44 ) ( ) Risiko rendah ( 0-24 )

G. Skrining Gizi
Skrining Gizi- MST ( Malnutrion Screening Tool )
No Parameter Skor Nilai Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a.Tidak ada penurunan berat badan 0
b.Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2 2
b. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
- 1-5 kg 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- >15 kg 4

2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak napsu

makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1 1
Total skor 3

H. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

radiologi, Endoskopi dll)
 Darah lengkap
- Hemoglobin : 18.5 M = 13-16 F = 12-14
- Leukosit : 2.700 5.000 – 10.000
- Hematokrit : 52 M = 41-50 F = 35-45
- Eritrosit : 6.1 M = 4.6-6.0 F = 3.3-5.5
- Trombosit : 48.000 150.000 – 450.000
 Hitung jenis leukosit
- Segmen : 72 50 – 70
- Limposit : 16 20 – 40

I. Penatalaksanaan medis ( Therapi, pengobatan termasuk diet )

 - IVFD RL 2000 cc/24 jam - Omz 2 x 40 mg
- IVFD loading 500 cc - Ondan 3 x 8 mg
- Ceftizoxime 2 x 195 - Becom Zet 1x1
- PCT Inf 3x1 - Sucralfat syp 3x1
- Dexamethasone 3x5

DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. M No. Rekam Medis : 275820

Diagnosa : DHF Nama Perawat : Rahmat

Data Subyektif Data Obyektif

1. Klien mengatakan  Keadaan umum: Sedang
mual  Kesadaran : Compos Mentis
2. Klien mengatakan  TTV :
tidak nafsu makan TD : 110/70 mmHg
3. Klien mengatakan RR : 23 x/mnt
nyeri kepala terasa berat dengan skala N : 83 x/mnt
nyeri 3 S : 36,3 oC
4. Klien mengatakan SpO2 : 98%
susah mencari posisi yang nyaman saat  Pemeriksaan Fisik
nyeri kepala - Inspeksi : mata simetris,
konjungtiva normal dan pergerakan
bola mata normal
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : tidak terdapat bunyi
tambahan
- Auskultasi : Suara nafas normal
 Data penunjang
- Darah lengkap :
Hemoglobin 18,5
Leukosit 2.700
Hematokrit 52
Eritrosit 6.1
Trombosit 150.000 – 450.000
- Hitung jenis leukosit
Segmen 72
Limposit 16
 Penatalaksanaan
- IVFD RL 2000 cc/24 jam
- IVFD loading 500cc
- Ceftizoxime 2 x 195
- PCT Inf 3 x 1
- Dexa 3 x 5mg
- Omz 2 x 40mg
- Ondan 3 x 8mg
- Becom zet 1 x 1
 - Sucralfat syp 3 x 1

ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 Data Subjektif :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan mual

Data Objektif :
- Klien terpasang infus RL 500 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
- Klien diberikan terapi obat ondan & dari kebutuhan b.d ketidakmampuan
omz sebelum makan untuk memasukkan/mencerna nutris
- TTV :
TD : 110/80 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 81 x/mnt
S : 36,8 oC
SpO2 : 98%

2 Data Subjektif :
- Klien mengatakan kepala terasa nyeri
dan berat
P : klien mengatakan kepala terasa
berat diarea dahi
Q : klien mengatakan nyeri seperti
berat di sekitar dahi
R : klien mengatakan nyeri kepala
tetap dan tidak menjalar Nyeri akut b.d Agen injuri
S : klien mengatakan skala nyeri 3
T : klien mengatakan nyerinya hilang
timbul
- Klien mengatakan susah mencari
posisi yang nyaman saat nyeri kepala

Data Objektif :
- Klien terlihat meringis menahan sakit
ketika pindah posisi
- Klien terlihat mencari posisi yang
nyaman dan memegangi area kepala
-
3 Data Subjektif :
- Klien mengatakan tidak mengetahui
 tentang penyakitnya
- Klien mengatakan ingin cepat pulang Kurang pengetahuan b.d keterbatasan
kognitif, interprestasi terhadap
Data Objektif : informasi yang salah, kurangnya
- Klien terlihat antusias saat diberi keinginan untuk mencari informasi
pengetahuan tentang penyakitnya
- Klien mampu mengulang kembali
penjelasan dari perawat

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Jelas
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk memasukkan/mencerna nutrisi

2. Nyeri akut b.d agen injuri

3. Kurang pengetahuan b.d keterbatasan kognitif, interprestasi

terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl No Diagnosis Kep (PES) Tujuan dan Rencana Tindakan

Kriteria hasil
15/11/202 1 Ketidakseimbangan NOC : 1.
1 nutrisi kurang dari a. Nutrional makanan
kebutuhan tubuh b.d status : 2.
ketidakmampuan untuk adequacy of gizi untuk menentukan
memasukkan/mencerna nutrient jumlah kalori dan
nutrisi b. Nutrional nutrisi yang
status : food dibutuhkan pasien
DS : and fluid 3.
- Nyeri abdomen intake dimakan mengandung
- Mual c. Weight tinggi serat untuk
- Muntah control mencegah kontipasi
- Kejang perut 4.
- Rasa penuh tiba- Setelah dilakukan penurunan berat badan
tiba setelah makan tindakan dan gula darah
DO : keperawatan 5.
- Diare selama 3x24 jam selama makan
- Rambut rontok nutrisi kurang 6.
yang berlebih teratasi dengan 7.
- Kurang nafsu indikator rambut kusam, total
makan - Albumin protein Hb dan kadar
- Bising usus serum Ht
berlebih - Pre albumin 8.
- Konjungtiva pucat serum muntah
- Denyut nadi - Hematokrit 9.
lemah - Hemoglobin 10.
- Jumlah klien dan keluarga
limposit tentang manfaat nutrisi
 Tgl No Diagnosis Kep Tujuan dan Rencana Tindakan
(PES) Kriteria hasil
15/11/202 2 Nyeri akut b.d NOC : 1. Lakukan pengkajian nyeri
1 agen injuri a. Pain level secara komperhensif
b. Pain control termasuk lokasi,
DS : c. Comfort level krakteristik, durasi,
- Laporan frekuensi, kualitas dan
secara verbal Setelah dilakukan faktor presipitasi
DO : tindakan 2. Observasi reaksi
- Posisi untuk keperawatan nonverbal dari
menahan selama 1x24 jam ketidaknyamanan
nyeri pasien tidak 3. Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku mengalami nyeri untuk mencari dan
berhati-hati dengan menemukan dukungan
- Gangguan 4. Kurangi faktor presipitasi
tidur Kriteria Hasil : nyeri
- Perubahan - Mampu 5. Kaji tipe dan sumber nyeri
dalam nafsu mengontrol untuk menentukan
makan nyeri intervensi
- Melaporkan 6. Ajarkan tentang teknik
bahwa nyeri non farmakologi
berkurang 7. Berikan analgesik untuk
dengan mengurangi nyeri
menggunakan 8. Tingkatkan istirahat
manajemen 9. Monitor vital sign
nyeri sebelum dan sesudah
- Mampu pemberian analgesik
mengenali
nyeri
- Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
- Tanda-tanda
vital dalam
rentang
normal
- Tidak
mengalami
gangguan
tidur
Tgl No Diagnosis Kep Tujuan dan Rencana Tindakan
(PES) Kriteria hasil
15/11/202 3 Kurang pengetahuan NOC : 1. Kaji tingkat
1 b.d keterbatasan a. Knowledge : pengetahuan pasien dan
kognitif, disease keluarga
interprestasi process 2. Jelaskan patofisiologi
terhadap informasi b. Knowledge : dari penyakit dan
yang salah, health bagaimana hal ini
kurangnya keinginan behavior berhubungan dengan
untuk mencari anatomi dan fisiologi
informasi Setelah dilakukan dengan cara yang tepat
tindakan 3. Gambarkan tanda dan
DS : keperawatan gejala yang biasa
- Menyatakan selama 1x24 jam muncul pada penyakit
secara verbal pasien dengan cara yang tepat
adanya masalah menunjukkan 4. Gambarkan proses
DO : pengetahuan penyakit dengan cara
- Ketidakakurata tentang proses yang tepat
n mengikuti penyakit dengan 5. Sediakan informasi
intruksi dan pada pasien tentang
perilaku tidak Kriteria Hasil : kondisi dengan cara
sesuai - Pasien dan yang tepat
keluarga 6. Diskusikan pilihan
menyatakan terapi dan penanganan
pemahaman
tentang
penyakit,
kondisi,
prognosis dan
program
pengobatan
- Pasien dan
keluarga
mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan
secara benar
- Pasien dan
keluarga
mampu
menjelaskan
kembali apa
yang
dijelaskan
perawat dan
tim kesehatan
lainnya

4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

 Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
16/11/2021 1, 2, 3 - Melakukan pemeriksaan TTV :
10.00 TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x/mnt
N : 75 x/mnt
S : 36.7 oC
SpO2 : 98%
11.00 1, 2, 3 - Melakukan penggantian cairan infus RL
12.00 1, 2, 3 - Melakukan pemberian obat melalui bolus
ceftizoxime, PCT Inf, Dexamethasone, Omz
dan Ondan
12.30 1 - Memberikan diet makanan lunak
13.00 1, 2, 3 - Memberikan pendkes terkait penyakit yang
sedang dialami
13.30 2 - Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
nyeri yaitu nafas dalam
14.00 1 - Memberikan terapi IVFD RL loading 500 cc

Tgl./ No. Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Paraf dan

 Nama
Waktu DK.
Jelas
17/11/2021 1, 2, 3 - Melakukan pemeriksaan TTV :
10.00 TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x/mnt
N : 75 x/mnt
S : 36.7 oC
SpO2 : 98%
11.00 1, 2, 3 - Melakukan penggantian cairan infus RL
12.00 1, 2, 3 - Melakukan pemberian obat melalui bolus
ceftizoxime, PCT Inf, Dexamethasone, Omz
dan Ondan
12.30 1 - Memberikan diet makanan lunak
13.00 1, 2, 3 - Memberikan pendkes terkait penyakit yang
sedang dialami
13.30 2 - Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
nyeri yaitu nafas dalam
14.00 1 - Memberikan terapi IVFD RL loading 500 cc
 Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
18/11/2021 1, 2, 3 - Melakukan pemeriksaan TTV :
16.00 TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x/mnt
N : 75 x/mnt
S : 36.7 oC
SpO2 : 98%
16.30 1, 2, 3 - Melakukan penggantian cairan infus RL
17.00 1, 2, 3 - Melakukan pemberian obat melalui bolus
ceftizoxime, PCT Inf, Dexamethasone, Omz
dan Ondan
18.00 1 - Memberikan diet makanan lunak
13.00 1, 2, 3 - Memberikan pendkes terkait penyakit yang
sedang dialami
13.30 2 - Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
nyeri yaitu nafas dalam
14.00 1 - Memberikan terapi IVFD RL loading 500 cc
 Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
19/11/2021 1, 2, 3 - Melakukan pemeriksaan TTV :
10.00 TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x/mnt
N : 75 x/mnt
S : 36.7 oC
SpO2 : 98%
11.00 1, 2, 3 - Melakukan penggantian cairan infus RL
12.00 1, 2, 3 - Melakukan pemberian obat melalui bolus
ceftizoxime, PCT Inf, Dexamethasone, Omz
dan Ondan
12.30 1 - Memberikan diet makanan lunak
13.00 1, 2, 3 - Memberikan pendkes terkait penyakit yang
sedang dialami
13.30 2 - Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
nyeri yaitu nafas dalam
14.00 1 - Memberikan terapi IVFD RL loading 500 cc
 5. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Selasa, S:
16/11/2021 - Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan mulut pahit
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- Porsi makan klien habis ¼ porsi
- IVFD RL 500 cc 20Tpm
- IVFD RL loading 500 cc
- Trombosit 48.000
- TTV
TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x/mnt
N : 75 x/mnt
S : 36,7 oC
SpO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Selasa, S:
16/11/2021 - Klien mengatakan kepala masih terasa nyeri
O:
- P : Klien mengatakan nyeri pada area kepala
terutama di dahi
Q : Klien mengatakan nyerinya seperti berat
diarea dahi
R : Klien mengatakan nyerinya tidak menjalar
S : Klien mengatakan skala nyeri 3
T : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 Selasa, S:
16/11/2021 - Klien mengatakan sudah memahami terkait
penyakitnya
- Klien mengatakan sudah paham terkait proses
perjalanan penyakitnya
O:
- Klien mampu menjelaskan kembali yang sudah
dijelaskan oleh perawat
- Klien mampu menyebutkan 2 dari 3 proses
perjalanan penyakitnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Rabu, S:
17/11/2021 - Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan mulut sudah tidak pahit
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
- porsi makan klien habis ¼ porsi
- IVFD RL 500 cc 20Tpm
- IVFD RL loading 500 cc
- Trombosit 60.000
- TTV
TD : 110/70 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 77 x/mnt
S : 36,8 oC
SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 Rabu, S:
17/11/2021 - Klien mengatakan nyeri area kepala mulai
berkurang
O:
- Klien mampu menganalisis nyeri
- Klien mampu menerapkan nafas dalam saat
nyeri timbul
- P : Klien mengatakan nyeri pada area kepala
terutama di dahi
Q : Klien mengatakan nyerinya seperti berat
diarea dahi
R : Klien mengatakan nyerinya tidak menjalar
S : Klien mengatakan skala nyeri 3
T : Klien mengatakan nyerinya hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Kamis, S:
18/11/2021 - Klien mengatakan mual mulai berkurang
- Klien mengatakan mulut sudah tidak pahit
- Klien mengatakan nafsu makan meningkat
O:
- Porsi makan klien habis setengah porsi
- IVFD RL 500 cc 20Tpm
- IVFD RL loading 500 cc
- Trombosit 100.000
- TTV
TD : 120/90 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,7 oC
SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 Kamis, S:
18/11/2021 - Klien mengatakan nyeri kepala sudah hilang
O:
- Klien mampu menganalisis nyeri
- Klien mampu menerapkan nafas dalam saat
nyeri timbul
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Jum’at, S:
19/11/2021 - Klien mengatakan mual sudah hilang
- Klien mengatakan mulut sudah tidak pahit
- Klien mengatakan nafsu makan sudah kembali
normal
O:
- Porsi makan klien habis 1 porsi
- IVFD RL 500 cc 20Tpm
- IVFD RL loading 500 cc
- Trombosit 145.000
- TTV
TD : 130/70 mmHg
RR : 22 x/mnt
N : 85 x/mnt
S : 36,3 oC
SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan