FORMATASUHANKEPERAWATANMEDIKALBEDAH

NAMA MAHASISWA: Sisti Anindita

NIM :1035231026

PENGKAJIANKEPERAWATAN
TanggalPengkajian :20 November2023
TanggalMasuk :20 November2023
Ruang/Kelas : Teratai
Nomor Register :0000011915
Diagnosa Medis : Insufisiensi hepar, hipokalemi, hiponatremi, hipoklorida,
imbalance cairan

1. Data Dasar
Nama :Ny.N
Datang dari :()Poliklinik(√ )IGD()Lain-lain...
Datang dengan :()Jalan(√)Kursiroda()Brankard()Lain- lain

Alasan Masuk RS( Keluhan utama saat masuk RS ) : penurunan kesadaran sejak
pukul 16.00, ada keluhan demam, tampak sesak, mual, lemas

2. Riwayat Kesehatan
Pernah dirawat:( )Tidak(√)Ya, Kapan: 29-10-2023, Diagnosis: ALO HHD,
Hiponatremi, hipokalemi
Riwayat penyakit dalam keluarga(Ayah/Ibu/Kakek/Nenek)? Ayah () Tidak

(√ ) Ya, Jantung

Riwayat alergi :(√)Tidakada

 ()Ya,obat/makanan/Tranfusi/Lain-lain........Reaksi.......... ()
Tidak diketahui ()

Riwayat Gawat darurat : (√) Tidak

()Ya,apnea/cardiac arrest/RJP /terapi kejut listrik,

sebutkan..................

3. Riwayat Psikososial
Status Psikologi :(√) Tenang( ) Takut / Cemas ()Sedih ()Marah
()Kecenderungan bunuh diri ()Lain-lain, sebutkan.....

Status Mental :(√ ) Sadar dan orientasi baik () Ada masalah perilaku
Sebutkan................ ()Perilaku kekerasan yang

dialami pasien sebelumnya.....................

Status Sosial : a.Hubungan pasien dengan anggota keluarga
(√)Baik ()Tidak baik
Tempat Tinggal: Rumah
Status spiritual : Beribadah sesuai keyakinan (√) Ya ()Tidak
4. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran kualitatif: Compos mentis
Tingkat Kesadaran kuantitatif :GCS:Mata:5 Motorik: 6 Verbal:4
Tekanan darah :TD: 138/74mmHg, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, S: 36˚C
Berat Badan : 70 kg
1. Kepala
Gangguan Neurologis :(√ )Tidak ada ()Ada,sebutkan............
Pendengaran : ( ) Normal (√) Tidak normal, sebutkan:
kurang mendengar dengan jelas

Wicara : (√ ) Normal( ) Tidak normal,

sebutkan............

Mata :(√)Normal ()Tidak normal:()Sklera ikterik()

konjungtiva anemis() lain-lain

2. Respirasi
Irama :(√ ) Reguler ()Irreguler
Retraksi dada :(√ )Tidak ada ()Ada
Pola napas : (√) Normal ()Abnormal:Dispnea/
Bradipnea/ Takipnea/ Lain-lain

Suara napas :(√)Normal ( )Abnormal:Ronkhi/

Wheezing/ Stridor/ Lain-lain

Napas cuping hidung:(√)Tidak ada ()Ada

Batuk :(√ )Tidak ada ()Ada
Alat bantu napas :(√ )Tidak ada ()Ada
()Kanul/SimpleMask/RBMask/NRBMask/
ETT/ TT, Oksigen.....lpm, () ventilator,setting...

3. Sirkulasi
Sianosis : (√ ) Tidak ada() Ada Pucat:()Tidak
ada() Ada

Irama nadi :(√ ) Reguler() Irreguler

Intensitas nadi :(√ ) Kuat () Lemah CRT: (√)<3detik ()
> 3 detik

Edema :(√ )Tidak ada ()Ada, sebutkan....

Nyeri dada :(√ )Tidak ada ()Ada, sebutkan.....
4. Gastrointestinal
Mulut :()Normal ()Mukosa lembab (√)Mukosa kering
() Bau

Gigi :()Lengkap(√ )Tidak lengkap()Gigi

palsu ()Caries
Napsu makan berkurang :()Tidak(√)Ya: (√ )Mual()Muntah ()Anoreksi

Asupan nutrisi : (√ ) Oral() NGT() Parenteral ()lain-

lain

Kelainan :(√ )Tidak ada ()Ada, sebutkan....

5. Eliminasi
Defekasi:
Pengeluaran : (√) Anus, frekuensi 2x/hari ( )
Colostomy

() Lain-lain
Konsistensi : (√ ) Lunak () Cair () Keras ( )Lain-
lain

Urin:
Pengeluaran :()Spontan,frekuensi6x/hari(√)Kateterurin ()
Lain-lain

Kelainan :(√ )Tidak ada ()Ada, sebutkan......

6. Reproduksi
Usia haid pertama...........................tahun
Siklus haid : () Teratur (√) Tidak, karena sudah
monopause

Hamil :(√ ) Tidak ()Ya, G...P....A...() HPHT

() Taksiran Partus
Keluarga berencana : (√ ) Tidak ()Ya,sebutkan.....

Keluhan :(√ ) Tidak ()Ya,keputihan/gatal/bau/lain-

lain....

7. Integumen
Warna kulit : () Normal(√) Pucat() kuning ( )lain-
lain

Luka :(√) Tidak ada ()Ada, sebutkan....

Kelainan :(√ )Tidak ada ()Ada, sebutkan.....

8. Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas : (√) Normal () Tidak normal

Kelainan tulang : (√ ) Tidak ada ()Ada,sebutkan......

Penggunaan alat bantu : (√) Tidak ada () Ada, sebutkan....

Genitalia :(√) Normal()Kelainan, sebutkan.....

 5. Skrining Nyeri
Skala Nyeri–VAS(Visual Analogue Scale)
SeberapaNyerikahAnda?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan:

()Tidak adanyeri (0)

()Nyeri Ringan (1-3)

(√)Nyeri Sedang (4-6)

()NyeriBerat (7-9)

()Nyeri sangat berat (10)

Adakah rasa nyeri : ()Tidak

( √) Ya: Skor nyeri: 6 Lokasi: kaki kanan
Frekuensi : nyeri sedang, Durasi : jika ditekan atau
digerakkan

Tipe nyeri : (√) Terus menerus () Hilang timbul

Karakteristik nyeri : () Terbakar() Tertusuk ()Tertekan

(√) Kram ()Berat()Lain-lain:

Nyeri mempengaruhi : () Tidur () Aktifitas () Konsentrasi

(√)napsu makan ()emosi

6. Status Fungsional
Skala Resiko Jatuh Pasien Dewasa( MORSE)

No Kategori Skala Skor Nilai

Skor

1 Riwayat jatuh dalam 3 Ya 25 25

bulan terakhir Tidak 0

2 Diagnosa sekunder(≥2 Ya 15 0

dx medis ) Tidak 0

3 Alat bantu jalan Berpegang pada furniture ( 30 0

mis:kursi, tempat tidur,dll)

Tongkat 15

Bedrest/dibantuperawat 0

4 Terpasang infus Ya 20 20

Tidak 0

5 Gaya berjalan Terganggu 20 0

Lemah 10

Normal/ tirah baring/ 0

immobilisasi

6 Status mental Lupa keterbatasan diri 15 15

Orientasi baik sesuai 0

kemampuan diri

35

()Risiko tinggi (≥ 45)(√ ) Risiko sedang(25-44 ) ()Risiko rendah(0-24 )

 7. Skrining Gizi
Skrining Gizi-MST(Malnutrion Screening Tool )

No Parameter Skor Nilai Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunanb erat badan 0

yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir

Tidak ada penurunan berat badan 0

Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih 2
longgar

2.Jikaya,berapapenurunanberatbadan tersebut ? 0

-1-5 kg
-6-10kg 1

-11-15 kg 2

- >15kg 3
4

2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 1

napsu makan ?

a.Tidak 0
b.Ya
1

Total skor 1

8. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang

masalah:Lab,radiologi,Endoskopi dll)

Gas darah:

- Ph: 7.576 (H)

- PCO2: 15.7 (L)

- PO2: 193.7 (H)

- HCT: 21 (L)

- HCO3: 14.7 (L)

- HCO2: 15 (L)

- Be ecf: 7.4

- BE (B): 5.50

- Saturasi O2: 98.70 (H)

Hematologi

- MCHC: 38 (H)

- Eusinofil 0 (L)

- Neutrofil batang: 0 (L)

- Neutrofil segmen: 80 (H)

- Limfosit: 10 (L)

- Monosit: 10 (H)

- Limfosit absolut: 944 (L)

Kimia klinik

- SGOT (AST): 42 (H)

- Ureum darah: 60 (H)

- Kreatinin darah: 1.43 (H)

Elektrolit

- Natrium(Na): 127 (L)

 - Kalium (K): 1.9 (LL)

- Klorida (Cl): 89 (L)

9. Penatalaksanaan medis( Therapi,pengobatan termasuk diet):

- curcuma 3x1
- asam folat 3x1
- b12 3x1
- KSR: 3x600
- CPG 1x75
- Amlodipine 1x5
- Nacl 0,9% + Kcl 25 meq/8jam (tangan kanan)
- Nacl 3%/24 jam (tangan kiri)
- NIP: 3x4mg
- Nitrokaf: 2x2,5
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. N No. Rekam Medis : 0000011915

Diagnosa : Insufisiensi hepar, elektrolit inbalance Nama Perawat : Sisti Anindita

Data Subyektif Data Obyektif

1. pasien mengatakan lemas 1. pasien terlihat lemas, ku: cm

2. pasien mengatakan tidak napsu makan 2. pasien memakan bubur sumsum 1/2 porsi

3. pasien mengatakan nyeri pada kaki kanannya,
skala nyeri 6, nyeri jika ditekan dan di gerakkan
4. pasien mengatakan terkadang mual
3. TTV: TD: 138/74, N: 80, RR: 22, SPO2: 95%, S: 36
4. pasien terpasang kateter
5. pasien terpasang infus tangan kanan NS 3%/24 jam dan
tangan kiri NS 0,9% + KCL 25 meq/8 jam

ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi

1 DS: Resiko ketidakseimbangan elektrolit ketidakseimbangan cairan

1. pasien mengatakan lemas

2. pasien mengatakan minum 2 gelas

aqua dari pagi

DO:

1. intake 220ml oral dan

2. output: 110cc pada sore hari

2 DS: Nyeri akut agen pencendera fisik

1. pasien mengatakan nyeri pada

kaki kanannya, skala nyeri 6, nyeri
jika ditekan dan di gerakkan

DO:

1. pasien nyeri jika kaki di

gerakkan, pasien meringis saat
kaki di tekan atau di gerakan
dengan VAS 6

DS: Defisit nutrisi kurangnya asupan

makanan
1. pasien mengatakan lemas

2. pasien mengatakan tidak napsu

makan

3. pasien mengatakan mual

DO:

1. pasien terlihat lemas, ku: cm

2. pasien memakan bubur

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

No Diagnosa Keperawatan (PES) Nama jelas

1 Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan Sisti Anindita

ketidakseimbangan cairan

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisik Sisti Anindita

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan Sisti Anindita

makanan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tanggal No DIagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
20-11- 1 D. 0037 L. 03021 I. 03122 1. untuk memonitor
2023 kadar elektrolit
Resiko Dalam waktu 3x24 jam, 1. monitor kadar serum pada tubuh
ketidakseimbangan pasien diharapkan: elektrolit serum
2. untuk memonitor
elektrolit 1. Serum natrium 2. monitor mual, mual, muntah, diare
meningkat muntah dan diare
3. untuk memonitor
2. serum kalium meningkat 3. monitor kehilangan output
cairan, jika perlu
3. serum klorida meningkat 4. untuk mengetahui
4. monitor tanda dan tanda dan gejala
gejala hipokalemi (mis. hipokalemi
kelemahan otot)
5. untuk mengetahui
5. monitor tanda dan tanda dan gejala
gejala hiperkalemi (mis. hiperkalemi
gelisah, mual, muntah)
6. untuk memonitor
6. monitor tanda dan tanda dan gejala
gejala hiponatremi (mis. hiponatremi
disorientasi)
7. untuk memonitor
7. monitor tanda dan
tanda dan gejala
gejala hipernatremi
hipernatremi
(mis. haus, demam,
mual, muntah, gelisah)
8. untuk
8. monitor tanda dan memonitor tanda
gejala hipokalsemia dan gejala
(mis. kram otot) hipokalsemia

9. monitor tanda dan 9. untuk

gejala hiperkalsemia memonitor tanda
(mis. nyeri tulang, haus, dan gejala
anoreksia)
hiperkalsemia

2 D.0077 L.08063 I. 08238 1.untuk mengetahui

PQRST yang dialami
Nyeri Akut Dalam waktu 3x24 jam nyeri 1. Kaji PQRST pasien
dapat teratasi:
2. ajarkan teknik 2. Agar pasien
1. Melaporkan nyeri relaksasi merasa aman,
terkontrol nyaman dan tidak
3. identifikasi skala
merasa nyeri
2. kemampuan mengenali nyeri
penyebab nyeri 3. untuk mengetahui
4. identifikasi faktor
skala nyeri pasien
3. kemampuan yang memperberat dan
 menggunakan teknik non-
farmakologis
memperingankan nyeri 4, untuk mengetahui
faktor yang
memperingan dan
memperberat nyeri
pada pasien

3 D. 0019 L. 03030 I. 03119 1. Agar napsu makan

pasien meningkat
Defisit nutrisi Dalam 3x24 jam di harapkan 1. Anjurkan pasien
pasien dapat keinginan makan sedikit tapi 2. Ada kenaikan
untuk makan: sering intake nutrisi

1. energi untuk makan 2. Anjurkan pasien 3. Mengetahui TTV

meningkat memakan makanan pasien
selagi hangat
2. kemampuan merasakan 4. Mengurangi rasa
makanan meningkat 3. pemantauan TTV mual pada pasien

3.kemampuan menikmati 4. Manajemen 5. Mengetahui

makanan meningkat gangguan makan penyebab mual pada
pasien
4.asupan nutrisi meningkat 5. Manajemen energi

5. stimulus untuk makan 6. Kolaborasikan

meningkat pemberian obat anti-
mual

7. Identifikasi penyebab
mual
PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
 tgl/waktu No DK Tindakan Keperawatan dan Respon Hasil Paraf dan nama jelas

21-11-2023/16,30 1. 1. memonitor kadar elektrolit serum Sisti Anindita

Respon hasil: Natrium (Na) : 127 (135-147)

Kalium (K): 1.9 (3.5-5.0)

Klorida (Cl): 89 (98-108)

2. memonitor mual, muntah dan diare

respon hasil: pasien mual

3. memonitor kehilangan cairan, jika perlu

respon hasil: output sore pasien 110cc

4. memonitor tanda dan gejala hipokalemi

respon hasil: pasien mengatakan lemas

2 1. mengkaji PQRST

respon hasil: nyeri di kaki sebelah kanan, nyeri

jika ditekan atau digerakkan, skala nyeri 6

2. mengajarkan teknik relaksasi

respon hasil: pasien mengatakan nyeri

berkurang jika melakukan teknik relaksasi

3. mengidentifikasi faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri

respon hasil: jika kaki di gerakkan dan disentuh

nyeri dan jika tidak di sentuh atau melakukan
teknik relaksasi nyeri menurun

3
1. menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

respon hasil: pasien makan 1/2 porsi

2. pemantauan ttv

respon hasil: TD: 148/63, N: 81, RR: 20, S: 36,4

3. menganjurkan pasien memakan makanan selagi

hangat

respon hasil: pasien memakan makanan saat datang

porsi sedikit
22-11-2023/21.00 1 1. Memonitor mual, muntah, diare Sisti Anindita

Respon hasil : pasien mengatakan masih mual

2. Memonitor kehilangan cairan, jika perlu

Respon hasil : output malam pasien 1.000 cc

3. Memonitor tanda & gejala hipokalemi

Respon hasil : pasien mengatakan lemas

2 1. Mengkaji PQRST

Respon hasil : nyeri di kaki sebelah kanan, nyeri jika di

tekan atau digerakkan, skala nyeri 2

2. Mengajarkan teknik relaksasi

Respon hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang

jika melakukan teknik relaksasi

3. Mengidentifikasi faktor yang memperingan dan

memperberat nyeri

Respon hasil : jika kaki digerakkan dan disentuh

terasa nyeri dan jika tidak disentuh atau melakukan
teknik relaksasi nyeri menurun

1. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

Respon hasil : pasien makan 1/4 porsi

3 2. Pemantauan TTV

Respon hasil : TD : 115/67, N : 65x/menit, S : 36, RR :

20x/menit

3. Menganjurkan pasien memakan makanan selagi

hangat

Respon hasil : pasien memakan makanan saat datang

porsi sedikit

23-11-2023/07.00 1 1. Memonitor mual, muntah, diare Sisti Anindita

Respon hasil : pasien mengatakan mual berkurang

2. Memonitor kehilangan cairan, jika perlu

Respon hasil : output pagi pasien 500 cc

3. Memonitor tanda & gejala hipokalemi

Respon hasil : pasien mengatakan sudah tidak lemas

1. Mengkaji PQRST
 E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No DK Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan Nama Jelas

Jam (Mengacu pada tujuan)

1 selasa/21-11- S: pasien mengatakan lemas Sisti Anindita

202
O: pasien terlihat lemas

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 2 S: pasien mengatakan nyeri dikaki

O: pasien meringis ketika kaki di gerakkan atau di

tekan

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan

S: pasien mengatakan mual jika makan

3
O: porsi makan habis 1/2

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

1 Rabu/22-11- S: pasien mengatakan lemas Sisti Anindita

2023
O: pasien terlihat lemas

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 S: pasien mengatakan nyeri dikaki dengan skala

nyeri 2

O: pasien sedikit meringis kita kaki di tekan atau

di gerakkan

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3 S: pasien mengatakan mual

 O: porsi makan habis 1/4 porsi

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

1 Kamis/23-11- S: pasien mengatakan sudah tidak lemas Sisti Anindita

2023
O: pasien sudah terlihat lebih segar

A: masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

2 S: pasien mengatakan nyeri sudah hilang

O: pasien sudah tidak meringis ketika kaki

digerakkan atau ditekan

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

3
S: pasien mengatakan napsu makan meningkat

O: porsi makan hampir habis

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan