BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Koordinator :
Ns. Seven Sitorus, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

Pembimbing :
1. Ns. Seven Sitorus, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.MB.
2. Ilah Muhafilah, S.Kp., M.Kes.

1
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MH. THAMRIN, JAKARTA
2021

2
 IDENTITAS MAHASISWA

Photo
4x6

Nama Mahasiswa : ......................................................................................

NIM : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. Telephone : ......................................................................................

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KESEHATAN UNIVERSITAS MH. THAMRIN, JAKARTA
Jl. Raya PondokGede No. 23- 25, KramatJati, Jakarta Timur,
13550 Telp. 021-8096411, Fax. 021-8092235
www.thamrin.ac.id
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 23/02/2021
Tanggal Masuk : 22/02/2021
Ruang/ Kelas : Topaz
Nomor Register : 239738
Diagnosa Medis : Dispepsia Kronik

A. Data Dasar
Nama : Tn. B
Datang dari : ( ) Poliklinik( v ) IGD ( ) Lain-lain...
Datang dengan : ( v ) Jalan ( ) Kursi roda ( ) Brankard ( ) Lain-lain
Alasan Masuk RS ( Keluhan utama saat masuk RS )
Klien mengatakan muntah > 5 hari, awalanya klien sedang makan mie ayam, selang 2
jam berlalu terjadi muntah-muntah, nyeri ulu hati skala 10, nyeri dada kanan, sesak (+),
mual (+), muntah (+) berwarna hijau konsistensi cair, lemas (+)

B. Riwayat Kesehatan
Pernah dirawat : ( ) Tidak ( v ) Ya, kapan - ................Diagnosis Gerd
Riwayat penyakit dalam keluarga ( Ayah / Ibu / Kakek / Nenek ) Keluarga dari bapak
( v ) Tidak
( ) Ya, Asma / Cardiovasculer / Kanker / Thalasemia / Lain-lain DM
Riwayat alergi : (v) Tidak ada
( ) Ya, obat / makanan/ Tranfusi / Lain-lain........Reaksi..........
( ) Tidak diketahui
( ) Riwayat Gawat darurat : (v ) Tidak
( ) Ya, apnea / cardiac arrest / RJP / terapi kejut
listrik, sebutkan..................
C. Riwayat Psikososial
Status Psikologi : (v ) Tenang ( ) Takut / Cemas ( ) Sedih ( ) Marah
( ) Kecenderungan bunuh diri ( ) Lain-lain, sebutkan.....
Status Mental : (v ) Sadar dan orientasi baik ( ) Ada masalah perilaku
 Sebutkan................ ( ) Perilaku kekerasan yang dialami
pasien sebelumnya.....................
Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
(v ) Baik ( ) Tidak baik
b. Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti /
lainnya.......
Status spiritual : Beribadah sesuai keyakinan (v ) Ya ( ) Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran kualitatif : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma
Tingkat Kesadaran kuantitatif : GCS: Mata: 4 Motorik:6 Verbal: 5
Tekanan darah : 1 2 0 / 80 mmHg, Nadi: 85 x/mnt,
Pernapasan: 22 x/mnt, Suhu 36,6˚C
Berat Badan: 120 Kg Tinggi Badan: 170 Cm
a. Kepala
Gangguan Neurologis : (v) Tidak ada( ) Ada, sebutkan............
Pendengaran : (v) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Wicara : (v) Normal ( ) Tidak normal, sebutkan............
Mata : (v ) Normal ( )Tidak normal : ( ) Sklera
ikterik ( ) konjungtiva anemis ( ) lain-lain
b. Respirasi
Irama : (v) Reguler ( ) Irreguler
Retraksi dada : (v) Tidak ada( ) Ada
Pola napas : ( ) Normal ( v ) Abnormal :
Dispnea/ Bradipnea/ Takipnea/ Lain-lain
Suara napas : (v) Normal ( ) Abnormal : Ronkhi/
Wheezing/ Stridor/ Lain-lain
Napas cuping hidung : (v) Tidak ada( ) Ada
Batuk : (v) Tidak ada( ) Ada
Alat bantu napas : ( ) Tidak ada( v) Ada
( v ) Kanul/Simple Mask/ RB Mask/ NRB
Mask/ ETT/ TT, Oksigen 3 lpm, ( )
ventilator,setting...
c. Sirkulasi
Sianosis : (v) Tidak ada ( ) Ada Pucat : ( ) Tidak
ada ( ) Ada
Irama nadi : (v) Reguler ( ) Irreguler
Intensitas nadi : (v ) Kuat ( ) Lemah CRT : ( ) < 3 detik
( ) > 3 detik
Edema : (v) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....
Nyeri dada : ( ) Tidak ada( v) Ada, sebutkan nyeri saat posisi prone

d. Gastrointestinal
Mulut : (v) Normal ( ) Mukosa lembab ( ) Mukosa
kering ( ) Bau
Gigi : (v ) Lengkap ( ) Tidak lengkap ( ) Gigi palsu
( ) Caries
Napsu makan berkurang : ( ) Tidak ( v) Ya : ( v ) Mual ( v )
Muntah ( ) Anoreksi
Asupan nutrisi : (v ) Oral ( ) NGT ( ) Parenteral ( ) lain-
lain
Kelainan : (v) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....

e. Eliminasi
Defekasi :
Pengeluaran : ( ) Anus, frekuensi - x/hari ( ) Colostomy
( v) Lain-lain Belum BAB, bahkan belum
kentut
Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Cair ( ) Keras ( ) Lain-
lain

Urin :
Pengeluaran : (v) Spontan, frekuensi 3x/hari ( ) Kateter
urin ( ) Lain-lain
Kelainan : (v) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
f. Reproduksi
Usia haid pertama.........................tahun
Siklus haid : ( ) Teratur ( ) Tidak, siklus.....hari
 Hamil : (v) Tidak ( ) Ya, G...P....A... ( ) HPHT
( ) Taksiran Partus
Keluarga berencana : (v) Tidak ( ) Ya, sebutkan.....
Keluhan : (v) Tidak ( ) Ya, keputihan/gatal/ bau/ lain-
lain....
g. Integumen
Warna kulit : (v) Normal ( ) Pucat ( ) kuning ( ) lain-
lain
Luka : (v) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....
Kelainan : (v) Tidak ada( ) Ada, sebutkan.....

h. Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas : (v ) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan....
Kelainan tulang : (v ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
Penggunaan alat bantu : (v) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan....

i. Genitalia
(v ) Normal ( ) Kelainan, sebutkan.....

E. Skrining Nyeri
Skala Nyeri –VAS ( Visual Analogue Scale )

Seberapa Nyerikah Anda ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
( ) Tidak ada nyeri (0)
( ) Nyeri Ringan ( 1-3 )
( ) Nyeri Sedang ( 4-6 )
( ) Nyeri Berat ( 7-9 )
( v) Nyeri sangat berat ( 10 )
 Adakah rasa nyeri : ( ) Tidak
( v) Ya: Skor nyeri ( 1 0 ) Lokasi (
Seluruh kuadran abdomen)
Frekuensi ( sering) Durasi ( saat berbicara, posisi
tidak nyaman)

Tipe nyeri : ( v ) Terus menerus ( ) Hilang timbul

Karakteristik nyeri : ( v ) Terbakar ( ) Tertusuk ( ) Tertekan
( ) Kram ( ) Berat ( ) Lain-lain

Nyeri mempengaruhi : ( v ) Tidur ( v) Aktifitas ( ) Konsentrasi

( v ) napsu makan ( ) emosi

F. Status Fungsional

Skala Resiko Jatuh Pasien Dewasa ( MORSE)

No Kategori Skala Skor Nilai Skor

1 Riwayat jatuh dalam 3 Ya 25
bulan terakhir Tidak 0
0
2 Diagnosa sekunder ( ≥ 2 Ya 15
dx medis ) Tidak 0
0
3 Alat bantu jalan Berpegang pada 30
furniture ( mis: kursi,
tempat tidur, dll)
Tongkat 0
15
Bed rest/ dibantu 0
Perawat
4 Terpasang infus Ya 20
Tidak 20
0
5 Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ 0
0
immobilisasi
6 Status mental Lupa keterbatasan diri 15
 Orientasi baik sesuai
0 0
kemampuan diri
20
( ) Risiko tinggi (≥ 45) ( ) Risiko sedang ( 25-44 ) (v ) Risiko rendah ( 0-24
)

G. Skrining Gizi

Skrining Gizi- MST ( Malnutrion Screening Tool )

No Parameter Skor Nilai Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a.Tidak ada penurunan berat badan 2
b.Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju 0

lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan

tersebut ?
- 1-5 kg 1
1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak
napsu makan ?
a.Tidak 1
b.Ya 0
1

Total skor 4
H. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
radiologi, Endoskopi dll)
Pemeriksaan Laboratorium
- Leukosit: 14.900 ribu/µ - SGPT: 340 U/L
- Natrium: 130 meg/L - GDS: 155 mg/dL
- SGOT: 164 U/L
Pemeriksaan Radiologi
- Kardiomegali
Pemeriksaan EKG
- 800 sinus rhythem - 121 clockwise rotation
- 134 low voltage
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

I. Penatalaksanaan medis ( Therapi, pengobatan termasuk diet )

Ringer Laktat 20 TPM
Ranitidine 50 mg
Keterolak 30 mg
Ondansentron 1 amp/8 jam
Ambacim 2x1
Pumpicel 2x1
Episan sirup 3x1
Diet TKTP 2000 kkal
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. B No. Rekam Medis : 239738

Diagnosa : Dyspepsia Nama Perawat : Tarikh

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan tidak nafsu makan, Keadaan Umum
karena takut muntah - Sedang
- Klien mengatakan mual (+), muntah Kesadaran
(+) berwarna hijau konsistensi cair - Compos Mentis GCS: E 4 M 5 V 6
- Klien mengatakan lemas Pemeriksaan Fisik
- Klien mengatakan nyeri seluruh - TD: 120/80 mmHg
abdomen - N: 85 x/menit
- Klien mengatakan sesak saat posisi - RR: 22 x/menit
tiduran terutama saat tidur malam - S: 36,5 ℃
- Klien tampak meringis saat di lakukan
pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan Laboratorium
- Leukosit: 14.900 ribu/µ
- Natrium: 130 meg/L
- SGOT: 164 U/L
- SGPT: 340 U/L
- GDS: 155 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi
- Kardiomegali
Pemeriksaan EKG
- 800 sinus rhythem
- 121 clockwise rotation
- 134 low voltage
Terapi
- Ringer Laktat 20 TPM
- Ranitidine 50 mg
- Ondansentron 20 mg x 3
- Keterolak 30 mg x 3
 - Ambacim 2 x 1
- Pumpicel 2 x 1
- Episan sirup 3 x 1
Diet
- TKTP 2000 kkal
Observasi
- Klien tampak tidak mau makan karena
takut muntah
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 DS: - Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengatakan tidak nafsu makan, kurang dari kebutuhan tubuh
karena takut muntah b.d intake yang tidak adekuat
- Klien mengatakan mual (+), muntah
(+) berwarna hijau konsistensi cair
- Klien mengatakan lemas
DO:
- Klien tampak lemah dan lesu
- Klien tampak tidak mau makan
- BB turun 5 kg
2 DS - Nyeri akut b.d proses penyakit
- Klien mengatakan nyer
- Klien mengatakan nyeri seperti
terbakar
- Klien mengatakan nyeri di selluruh
kuadran abdomen
- Klien mengatakan skala nyeri 10
- Klien mengatakan nyeri saat di tekan,
saat bericara
DO
- Klien tampak meringis saat di
lakukan pemeriksaan abdomen
- Klien tampak meringis saat di tekan
area abdomen
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

No. Diagnosa Keperawatan (P&E) Nama

Jelas
1. - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake yang tidak adekuat

2. - Ketidakstabilan gula darah b.d ketidakmampuan mengolah

glukosa
3.
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosis Kep Tujuan dan Kriteria
Tgl No Rencana Tindakan Evaluasi
(PES) Hasil
22/2/2 1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutrition Monitoring
1 nutrisi kurang dari tindakan keperawatan - Monitor adanya
kebutuhan tubuh selama 2 x 24 jam penurunan berat
b.d intake yang maka Nutritional badan
tidak adekuat Status : food and - Monitor
Fluid Intake lingkungan
membaik selama makan
KH: - Monitor mual
- Adanya dan muntah
peningkatan - Monitor
berat badan makanan
sesuai dengan kesukaan
usia - Monitor pucat,
- Berat badan kemerahan, dan
ideal sesuai kekeringan
dengan tinggi jaringan
badan konjungtiva
- Mampu - Monitor kalori
mengidentifik dan intake
asi kebutuhan nuntrisi
nutrisi
22/2/2 2 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen
1 gula darah b.d tindakan keperawatan hiperglikemia
ketidakmampuan selama 2 x 24 jam - Identifikasi
mengolah glukosa maka ketidakstabilan kemungkinan
gula darah membaik penyebab
KH: hiperglikemia
- Kestabilan - Monitor tanda
kadar glukosa dan gejala
darah hiperglikemia
 membaik - Berikan asupan
- Status nutrisi cairan oral
membaik - Anjurkan
- Tingkat kepatuhan
pengetahuan terhadap diet
meningkat - Kolaborasi
pemberian
insulin
Edukasi program
pengobatan
- Identifikasi
pengbatan yang
direkomendasi
- Berikan
dukungan untuk
menjalankan
program
pengobatan
- Jelaskan manfaat
dan efek
samping
pengobatan
- Anjurkan
konsumsi obat
sesuai indikasi
 4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Waktu DK. Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Jelas
 5. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
Jelas