Prevent Of Ventilator Associate Pneumonia

From the Pulmonary and Critical Care Division, Department of Internal Medicine,
Washington University School of Medicine, and the Medical Intensive Care Unit
and the Department of Respiratory Care Services, Barnes–Jewish Hospital — both
in St. Louis. Address reprint requests to Dr. Kollef at the Pulmonary and Critical
Care Division, Washington University School of Medicine, Box 8052, 660 S.
Euclid Ave., St. Louis, MO 63110 , or at mkollef@pulmonary.wustl.edu. ©1999,
Massachusetts Medical Society.

Pneumonia nosokomial adalah penyebab utama kematian akibat infeksi yang

didapat di rumah sakit, dengan angka kematian kasar sekitar 30 persen. Pneumonia
terkait ventilator merujuk secara spesifik pada pneumonia bakteri nosokomial yang
telah berkembang pada pasien yang menerima ventilasi mekanis. Pneumonia terkait
ventilator yang terjadi dalam 48 hingga 72 jam setelah intubasi trakea biasanya
disebut pneumonia onset dini; sering disebabkan oleh aspirasi, yang mempersulit
proses intubasi. Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator yang terjadi
setelah periode ini dianggap sebagai pneumonia onset lambat. Pneumonia terkait
ventilator onset dini paling sering disebabkan oleh bakteri yang peka terhadap
antibiotik (misalnya Staphylococcus aureus yang peka terhadap oksasilin,
Haemophilus influenzae, dan Streptococcus pneumoniae), sedangkan pneumonia
yang berhubungan dengan ventilator dengan onset lambat sering disebabkan oleh
patogen yang resisten terhadap antibiotik (misalnya, Staph, aureus, Pseudomonas
aeruginosa yang resisten oxacillin, spesies acinetobacter, dan spesies enterobacter).

Patogenesis pneumonia yang berhubungan dengan ventilator biasanya

mensyaratkan dua proses penting terjadi: kolonisasi bakteri pada saluran
aerodigestif dan aspirasi sekresi yang terkontaminasi ke jalan napas bawah (Gbr.
1). Oleh karena itu, strategi yang bertujuan untuk mencegah pneumonia terkait
ventilator biasanya fokus pada pengurangan beban kolonisasi bakteri di saluran
aerodigestive, mengurangi kejadian aspirasi, atau keduanya.
Kehadiran perangkat medis invasif merupakan kontributor penting untuk
patogenesis dan pengembangan pneumonia terkait ventilator. Banyak pasien
memiliki tabung nasogastrik yang membuat mereka cenderung mengalami refluks
lambung dan meningkatkan potensi aspirasi. Tabung endotrakeal memfasilitasi
kolonisasi bakteri pada pohon trakeobronkial dan aspirasi saluran napas bagian
bawah yang terkontaminasi melalui cedera mukosa, kumpulan sekresi yang
terkontaminasi di atas ujung tabung endotrakeal, dan penghapusan refleks batuk.6
Sirkuit ventilator dan peralatan terapi pernapasan mungkin juga berkontribusi pada
patogenesis pneumonia terkait ventilator jika mereka terkontaminasi dengan
bakteri, yang biasanya berasal dari sekresi pasien.

Ketika pneumonia terkait ventilator terjadi, pengobatan biasanya terdiri dari

perawatan suportif dan pemberian antibiotik. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa mortalitas yang disebabkan oleh pneumonia yang berhubungan dengan
ventilator, khususnya infeksi lateonset dengan patogen yang resisten antibiotik,
lebih besar dari 10 persen. Angka ini menyiratkan bahwa sekitar sepertiga dari
kematian di antara pasien dengan pneumonia terkait ventilator (kematian yang
disebabkan, 10 persen; kematian kasar, 30 persen) disebabkan oleh infeksi dan dua
pertiga disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya. Namun, peneliti lain belum
menemukan mortalitas terkait yang terkait dari pneumonia terkait ventilator setelah
mengendalikan faktor pembaur.

Baru-baru ini, pentingnya pengobatan awal yang memadai dengan antibiotik telah
diakui; pengobatan semacam itu dapat memengaruhi estimasi kematian yang dapat
diatribusikan. Studi terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan pneumonia terkait
ventilator awalnya harus diobati dengan rejimen antibiotik spektrum luas yang
ditujukan untuk mencakup semua kemungkinan patogen bakteri. Rejimen ini
selanjutnya harus dipersempit, sesuai dengan hasil kultur sekresi pernapasan dan
profil sensitivitas bakteri. Selain tingkat kematian yang lebih tinggi, pneumonia
terkait ventilator dikaitkan dengan rawat inap yang berkepanjangan dan
peningkatan medis.
1. Strategi Pencegahan Umum

Untuk membantu mencegah pneumonia yang berhubungan dengan

ventilator, dokter yang merawat pasien yang menerima ventilasi mekanis
harus berpartisipasi dalam program yang bertujuan pencegahannya.
Program-program ini dapat menjadi bagian dari upaya lokal yang lebih
umum diarahkan untuk mencegah infeksi nosokomial. Suatu program untuk
mencegah pneumonia yang berhubungan dengan ventilator harus
memasukkan metode yang sudah tersedia yang kemanjurannya dan
efektivitas biaya didukung oleh studi klinis, pengalaman lokal, dan
pandangan para ahli di lapangan. Untuk meningkatkan kemungkinan
penerimaan dan keberhasilan mereka, upaya tersebut harus disesuaikan
dengan karakteristik rumah sakit masing-masing. Beberapa sumber tersedia
untuk membantu pengembangan program pencegahan jenis ini.

Manfaat yang diperoleh dari program untuk mencegah pneumonia yang

berhubungan dengan ventilator dapat ditunjukkan dalam hal peningkatan
hasil klinis dan pengurangan biaya perawatan medis. Di antara elemen yang
paling penting dari strategi ini adalah adanya orang atau kelompok yang
berdedikasi yang bertanggung jawab atas proses dan mekanisme untuk
melacak tingkat infeksi nosokomial (Tabel 1). Rekomendasi klinis berikut,
dirangkum dalam Tabel 2 dan 3, dapat memandu pengembangan program
untuk mencegah pneumonia yang berhubungan dengan ventilator.

2. Strategi Nonfarmakologi
a. Mencuci Tangan Secara Efektif dan Penggunaan Gaun dan Sarung
Tangan Pelindung.

Mencuci tangan secara luas diakui sebagai tindakan penting tetapi

kurang digunakan untuk mencegah infeksi nosokomial. Jika teknik cuci
tangan yang ketat, dikombinasikan dengan langkah-langkah lain untuk
mengendalikan infeksi, gagal mengendalikan wabah pneumonia terkait
 ventilator yang dikaitkan dengan patogen risiko tinggi spesifik,
peralatan terapi pernapasan atau larutan aerosol mungkin
terkontaminasi. Penggunaan gaun pelindung dan sarung tangan juga
telah ditemukan untuk mengurangi tingkat infeksi nosokomial yang
didapat pada anak-anak. Namun, penggunaannya tampaknya paling
efektif ketika diarahkan pada patogen resisten antibiotik tertentu, seperti
enterococci yang resistan terhadap vancomycin. Oleh karena itu,
penggunaan gaun pelindung dan sarung tangan tidak dianjurkan untuk
pencegahan rutin pneumonia terkait ventilator.

b. Posisi Semirecumbent Pasien.

Aspirasi sekresi saluran napas bagian atas sering terjadi bahkan pada
orang dewasa yang sehat. Pasien yang menerima ventilasi mekanis
harus ditempatkan dalam posisi semi-telentang untuk mengurangi
terjadinya aspirasi. Selain itu, langkah-langkah untuk mengurangi
ekstubasi yang tidak direncanakan (misalnya, penggunaan yang tepat
dari pengekangan fisik dan kimia dan mengamankan tabung endotrakeal
kepada pasien) dan kebutuhan untuk reintubasi selanjutnya dilakukan
dengan pasien dalam posisi terlentang mungkin juga bermanfaat.

Walaupun pneumonia yang berhubungan dengan ventilator umumnya

disebabkan oleh aspirasi sekresi yang terkontaminasi ke dalam jalan
nafas yang lebih rendah, asal dari inokula yang terinfeksi ini bervariasi.
terlibat sebagai sumber potensial dari sekresi yang disedot. Sayangnya,
kepentingan relatif dari situs-situs ini, terutama lambung, sebagai
sumber agen penyebab pneumonia tidak pasti, dan ketidakpastian ini
telah menghasilkan banyak kontroversi. Masalah ini penting karena
pemberian dukungan nutrisi yang memadai untuk pasien yang
menerima ventilasi mekanis dianggap dapat mencegah terjadinya
pneumonia yang berhubungan dengan ventilator. Oleh karena itu,
tampaknya masuk akal untuk memberikan dukungan nutrisi dengan cara
 yang meminimalkan risiko kolonisasi bakteri pada saluran aerodigestive
dan aspirasi selanjutnya.

Overdistensi lambung harus dihindari dengan mengurangi penggunaan

narkotika dan agen antikolinergik, memantau volume residu lambung
setelah pemberian makan intragastrik, menggunakan agen yang
meningkatkan motilitas gastrointestinal (mis., Metoclopramide), dan
bila perlu, memasok nutrisi enteral melalui tabung pemberian makanan
kecil yang diarahkan ke usus kecil alih-alih perut. Namun, efektivitas
intervensi seperti itu menunggu validasi dalam uji klinis.

c. Intubasi Oral (Non-Nasal)

Intubasi hidung yang berkepanjangan (lebih dari 48 jam) harus dihindari

karena hubungan antara sinusitis nosokomial dan pneumonia terkait
ventilator. Sinusitis nosokomial dapat mempengaruhi pasien untuk
pneumonia melalui aspirasi sekresi yang terinfeksi dari sinus hidung.
Oleh karena itu, rute intubasi yang disukai adalah orofaring.

d. Pemeliharaan Rangkaian Ventilator Rutin

Beberapa studi klinis tidak menemukan manfaat dari penggantian tubing
sirkuit ventilator secara rutin. Sebagian besar, kurangnya manfaat ini
tampaknya disebabkan oleh kolonisasi bakteri yang cepat dari tubing
tersebut, biasanya dalam 24 jam setelah penempatannya. Namun
demikian, sirkuit ventilator kadang-kadang memerlukan penggantian
karena tanah terbuka (mis., Dengan muntah atau darah) atau kerusakan
mekanis. Sirkuit ventilator juga harus dimonitor secara teratur sehingga
akumulasi kondensat dalam tubing dapat dihilangkan. Bakteri patogen
konsentrasi tinggi ditemukan dalam cairan kondensat, yang dapat
menyebabkan pneumonia jika disedot. Kondensat ini juga dapat
berfungsi sebagai reservoir untuk patogen nosokomial.
e. Pengisapan Subglot Terus Menerus
 Beberapa jalur penyelidikan telah menyarankan bahwa sekresi yang
menggenang di atas manset endotrakealtube yang meningkat dapat
menjadi sumber bahan yang disedot dan dengan demikian pneumonia
yang berhubungan dengan ventilator. Tabung endotrakea dengan lumen
dorsal terpisah di atas manset untuk menyedot sekresi yang
dikumpulkan dari ruang subglotis adalah sekarang tersedia. Tabung
endotrakeal khusus ini harus menjadi bagian dari pendekatan
terorganisir untuk mencegah pneumonia terkait ventilator dan tidak
boleh digunakan sebagai pengganti upaya tersebut. Tekanan dari manset
tabung endotrakeal harus memadai untuk mencegah kebocoran sekresi
subglotis terjajah ke jalan napas bawah.
f. Jenis Suction Catheter dan Penggantinya
Tersedia dua jenis sistem kateter isap: sistem terbuka, sekali pakai dan
sistem tertutup, multi guna. Risiko pneumonia nosokomial nampaknya
serupa dengan kedua sistem.7 Namun, keuntungan utama yang
dikaitkan dengan kateter tertutup, multi guna adalah biaya yang lebih
rendah dan penurunan kontaminasi silang lingkungan. Perubahan harian
kateter isap in-line tidak diperlukan, yang merupakan keuntungan lain
dari menggunakan sistem kateter tertutup, bukan sistem terbuka, sekali
pakai, terutama untuk pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi
yang lama.
g. Pelembapan dengan Penukar Panas dan Kelembaban
Penukar panas dan kelembaban adalah alternatif yang menarik untuk
sistem humidifikasi air panas karena operasi pasif mereka (mereka tidak
memerlukan listrik atau elemen pemanas aktif) dan biayanya lebih
rendah. Peningkatan terbaru dalam karakteristik kinerja penukar panas
dan kelembaban telah membuatnya aman dan mudah digunakan. Secara
teori, penukar panas dan kelembaban mengurangi kejadian pneumonia
yang berhubungan dengan ventilator dengan meminimalkan
perkembangan kondensat dalam sirkuit ventilator.33 Namun, mereka
harus dipertimbangkan terutama sebagai metode yang hemat biaya
 dalam memberikan pelembapan kepada pasien yang menerima ventilasi
jika tidak ada kontraindikasi (misalnya, hemoptisis, sekresi berlebihan
atau ulet, atau kesulitan menghentikan ventilasi mekanik karena
peningkatan resistensi jalan napas). Selain itu, penukar panas dan
kelembaban tertentu dapat dengan aman dibiarkan di tempat hingga satu
minggu, lebih lanjut meningkatkan efektivitas biaya relatif
dibandingkan dengan pelembab air panas.
h. Perubahan Postur
Pasien yang terkurung di tempat tidur memiliki peningkatan frekuensi
komplikasi paru dan nonpulmoner. Terapi kinetik yang mengubah
posisi pasien dengan menggunakan tempat tidur khusus atau perangkat
medis dihipotesiskan untuk membantu mencegah pneumonia yang
berhubungan dengan ventilator dengan meningkatkan drainase sekresi
paru. Namun, biaya tambahan perangkat tersebut dan kurangnya
efektivitas yang ditunjukkan menghalangi rekomendasi bahwa mereka
digunakan secara rutin saat ini. Demikian pula, penggunaan rutin
fisioterapi dada untuk pencegahan pneumonia terkait ventilator harus
dihindari karena sifatnya. kurangnya kemanjuran dan risiko terkait
(misalnya, desaturasi oksigen arteri).
3. Strategi Farmakologi
a. Profilaksis Stres-Ulkus
Pasien yang mendapat ventilasi mekanis berisiko tinggi mengalami
pendarahan saluran cerna bagian atas akibat ulkus stres; karena itu
mereka memerlukan terapi pencegahan. Peran pH lambung dalam
patogenesis pneumonia terkait ventilator masih kontroversial.
Kolonisasi bakteri lambung, ditingkatkan dengan pemberian obat
penurun pH (mis. Antagonis reseptor dan antasida histamin H2),
dianggap sebagai sumber patogen penting yang dapat menyebabkan
pneumonia. Pemberian sukralfat ke dalam lambung memiliki telah
ditemukan untuk mencegah perdarahan dari ulkus stres tanpa
menurunkan pH lambung. Beberapa percobaan acak telah menemukan
 bahwa sucralfate dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah dari
pneumonia terkait ventilator daripada antasida atau antagonis reseptor
H2 histamin.
Pilihan agen untuk profilaksis terhadap ulkus stres harus tergantung
pada faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien (misalnya, ada atau
tidak adanya tabung nasogastrik), potensi interaksi obat yang tidak
diinginkan, dan biaya lokal yang terkait dengan menyediakan berbagai
bentuk terapi. Selain itu, karena sifat investigasi awal dan potensi
toksisitas, pengasaman rutin dari solusi pemberian makanan enteral
untuk pencegahan pneumonia harus dihindari.
b. Pemberian Antibiotik
Paparan antibiotik sebelumnya adalah faktor risiko penting untuk
pneumonia terkait ventilator karena adanya bakteri yang resisten
antibiotik. Kolonisasi saluran pernapasan bagian bawah oleh organisme
yang resisten antibiotik seperti P. aeruginosa dan Staph yang tahan
oksasilin. aureus telah terbukti berkorelasi erat dengan pengembangan
pneumonia terbuka. Dalam upaya untuk membalikkan kecenderungan
peningkatan tingkat resistensi antimikroba di antara infeksi yang didapat
di rumah sakit, strategi yang lebih efektif untuk menggunakan antibiotik
telah dianjurkan yang membatasi antibiotik. menggunakan atau
menawarkan pedoman untuk pemberiannya. Mengubah atau memutar
kelas antibiotik yang digunakan untuk pengobatan dugaan infeksi
bakteri (yaitu, menghindari penggunaan satu kelas agen antimikroba di
unit perawatan intensif) juga dapat mengurangi tingkat pneumonia
nosokomial yang disebabkan oleh patogen resisten antibiotik. Namun,
menghilangkan atau mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak
perlu harus menjadi tujuan utama dalam mencegah infeksi nosokomial
yang kebal antibiotik.
c. Terapi Antibiotik Kombinasi
Penggunaan rutin terapi antibiotik kombinasi telah dianjurkan sebagai
cara untuk mengurangi kemunculan selanjutnya resistensi bakteri.
 Sayangnya, uji klinis yang ketat dari terapi ini belum dilakukan.
Penggunaan terapi antibiotik kombinasi harus dibatasi pada situasi
klinis di mana beberapa patogen atau bakteri dengan resistensi antibiotik
mungkin dihadapi. Strategi ini dapat mengurangi kemungkinan bahwa
pasien dengan pneumonia yang berhubungan dengan ventilator akan
menerima terapi antibiotik yang tidak memadai, yang telah dikaitkan
dengan hasil yang merugikan. Namun, administrasi rutin dari program
terapi kombinasi empiris yang berkepanjangan (yaitu, terapi tidak
didukung oleh hasil kultur klinis) harus dihindari, untuk meminimalkan
perkembangan selanjutnya dari infeksi resisten antibiotik.
d. Terapi Antibiotik Profilaksis
Penggunaan antibiotik aerosol untuk pencegahan pneumonia terkait
ventilator telah ditinggalkan karena kurangnya kemanjuran dan
kemunculan selanjutnya infeksi resisten antibiotik. Demikian pula,
penggunaan rutin dekontaminasi pencernaan selektif belum
mendapatkan penerimaan di Amerika Serikat. , karena kurangnya efek
yang ditunjukkan pada mortalitas, munculnya infeksi yang resisten
antibiotik, dan toksisitas tambahan.
Penggunaan antibiotik parenteral spektrum luas untuk pencegahan
pneumonia terkait ventilator juga tidak dianjurkan, karena
meningkatnya frekuensi resistensi antibiotik di antara infeksi yang
didapat di rumah sakit berikutnya. Namun demikian, satu penyelidikan
baru-baru ini menunjukkan bahwa pemberian terapi tersebut untuk
pasien dengan koma dapat mengurangi kejadian pneumonia terkait
ventilator. Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
penerapan umum dan keamanan terapi antibiotik parenteral spektrum
luas untuk indikasi ini sebelum bisa diterima.
e. Bilas Klorheksidin
Chlorhexidine adalah solusi antiseptik yang telah digunakan oleh dokter
gigi sejak 1959 untuk mengendalikan plak gigi. Bakteri yang telah
terakumulasi dalam plak gigi telah terlibat sebagai sumber patogen pada
 pneumonia terkait ventilator. Klorheksidin telah terbukti efektif dalam
kontrol kolonisasi rangkaian ventilator dan pneumonia yang disebabkan
oleh bakteri yang resisten antibiotik. Dekontaminasi orofaringeal
dengan larutan klorheksidin juga terbukti mengurangi kejadian
pneumonia terkait ventilator pada pasien yang menjalani operasi
jantung. Penggunaan pencuci mulut preventif dengan chlorhexidine
tampaknya masuk akal pada pasien berisiko tinggi tertentu, mengingat
kemudahan pemberian. Namun, penggunaan yang berlebihan dapat
menyebabkan kolonisasi dan superinfeksi dengan patogen yang resisten
terhadap klorheksidin.
f. Pemberian Immunoglobulin
Satu percobaan yang relatif besar yang dilakukan pada pasien bedah
dewasa menemukan bahwa globulin imun standar, dibandingkan
dengan plasebo, mengurangi kejadian keseluruhan infeksi nosokomial,
dan pneumonia nosokomial pada khususnya. Namun, karena biayanya
dan efek samping yang potensial serta temuan yang tidak konsisten dari
uji klinis, penggunaan terapi globulin imun harus dibatasi pada uji klinis
atau kelompok tertentu dari pasien berisiko tinggi.
g. Perawatan Profilaksis Pasien dengan Neutropenia
Kehadiran neutropenia dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi
yang didapat dari masyarakat dan infeksi nosokomial. Faktor
perangsang koloni granulosit telah ditemukan untuk memperkuat respon
imun dengan mengatur jumlah dan fungsi neutrofil. Meskipun belum
diteliti dalam konteks pencegahan pneumonia nosokomial, faktor
stimulasi koloni granulosit harus diberikan kepada pasien yang
menerima ventilasi yang mengalami demam neutropenia dalam upaya
untuk mengurangi kejadian infeksi yang didapat, termasuk pneumonia
yang berhubungan dengan ventilator.
Terapi antibiotik profilaksis rutin juga harus diberikan pada pasien yang
menerima ventilasi yang mengalami demam neutropenik. Dalam
keadaan ini, manfaat terapi antimikroba spektrum luas jelas lebih besar
 daripada risiko yang terkait dengan penggunaan agen ini sampai
pemulihan neutrofil terjadi. Pemberian antibiotik profilaksis untuk
pasien dengan demam neutropenik telah terbukti mengurangi durasi
periode demam dan mengurangi kejadian terkait infeksi.
h. Vaksin
Berbagai program vaksinasi pada orang dewasa dan anak-anak telah
mengurangi kejadian pneumonia yang disebabkan oleh patogen
spesifik, termasuk strain H. influenzae tipe b, Strep. pneumoniae, dan
virus influenza. Vaksinasi terhadap patogen ini dapat mencegah
beberapa infeksi yang didapat di rumah sakit juga. Memang, perbedaan
antara infeksi nosokomial dan infeksi yang didapat masyarakat menjadi
kurang jelas, terutama di era perawatan terkelola, ketika pasien dengan
penyakit akut dan kronis sering menerima perawatan medis di luar
rumah sakit. Oleh karena itu, vaksinasi pneumokokus dan vaksinasi
influenza (jika diindikasikan) harus dipertimbangkan sebelum keluar
rumah sakit atau dimasukkan dalam perencanaan pengeluaran untuk
semua pasien yang berisiko untuk infeksi pernapasan berikutnya,
termasuk pneumonia terkait ventilator.
Analisis Jurnal

1. Identitas Jurnal
MARIN H. KOLLEF, M.D. The New England Journal of Medicine Volume
34 Number 8
2. Metode
Review Article
3. Hasil
Pneumonia nosokomial adalah penyebab utama kematian akibat infeksi
yang didapat di rumah sakit, dengan angka kematian kasar sekitar 30 persen.
Pneumonia terkait ventilator merujuk secara spesifik pada pneumonia
bakteri nosokomial yang telah berkembang pada pasien yang menerima
ventilasi mekanis. Pneumonia terkait ventilator yang terjadi dalam 48
hingga 72 jam setelah intubasi trakea biasanya disebut pneumonia onset
dini; sering disebabkan oleh aspirasi, yang mempersulit proses intubasi.
Patogenesis pneumonia yang berhubungan dengan ventilator biasanya
mensyaratkan dua proses penting terjadi: kolonisasi bakteri pada saluran
aerodigestif dan aspirasi sekresi yang terkontaminasi ke jalan napas bawah
(Gbr. 1). Oleh karena itu, strategi yang bertujuan untuk mencegah
pneumonia terkait ventilator biasanya fokus pada pengurangan beban
kolonisasi bakteri di saluran aerodigestive, mengurangi kejadian aspirasi,
atau keduanya.
A. Strategi Pencegahan Umum
B. Strategi Nonfarmakologi
a. Mencuci Tangan Secara Efektif dan Penggunaan Gaun dan Sarung
Tangan Pelindung.
b. Posisi Semirecumbent Pasien.
c. Intubasi Oral (Non-Nasal).
d. Pemeliharaan Rangkaian Ventilator Rutin
e. Pengisapan Subglot Terus Menerus
f. Jenis Suction Catheter dan Penggantinya
g. Pelembapan dengan Penukar Panas dan Kelembaban
 h. Perubahan Postur
C. Strategi Farmakologi
a. Profilaksis Stres-Ulkus
b. Pemberian Antibiotik
c. Terapi Antibiotik Kombinasi
d. Terapi Antibiotik Profilaksis
e. Bilas Klorheksidin
f. Pemberian Immunoglobulin
g. Perawatan Profilaksis Pasien dengan Neutropenia
h. Vaksin