FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG

ICU MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama : Patient‘s Label:
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD :
 N :
 CRT :
 Warna dan Temperatur kulit :
 Lain-lain :

b. Airway
 Kepatenan jalan nafas :
 Suara nafas :
 Lain-lain :

c. Breathing
 RR :
 Pola Nafas spontan/tidak :
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) :
 Penggunaan Otot bantu nafas :
  Integritas dinding dada :
 Warna Kulit :
 Lain-lain :

d. Disability
 Kesadaran :
 GCS :
 Respon Pupil :
 Reflek syaraf :
 Kekuatan otot :
 Lain-lain :

e. Exposure
 Temperatur :
 Lain-lain :

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway :

 Breathing :

 Circulation :

 Disability :

 Exposure :

2
 Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :

 M : Medications :

 P : Past Health History:

 L : Last Meal :

 E : Even/history :

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain ……………...

Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator

Suara Tambah :

3
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( ) tda
ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ( )

gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

4
Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( ) dipasang

kateter
( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) citotomi ( ) tadak ada
masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( )
Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
5
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( )
perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan ( )
pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……
6
VI. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekuensi : …… x/hari …………..cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Keberasihan diri :
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Aktivitas sehari-hari :

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
7
Reaksi saat interaksi :
( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)
……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)
………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan

saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan)
……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

8
 Pengetahuan tentang penyebab penyakit :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :
Gejala/tanda kekambuhan :
( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan) ……………….

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
IX. TERAPI MEDIS

Tanda tangan
10
 ( ……………………………… )

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN

11
12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI

13
 RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL

14
15
 CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

16
17
FORM PORTOFOLIO PROFESI NERS STASE GADAR DAN KRITIS

NamaMahasiswa :
NIM :

1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan ketrampilan yang sudah anda peroleh
selama menempuh stase pendidikan profesi Ners!

2. Uraikan kemajuan/perkembangan yang anda peroleh selama menjadi mahasiswa keperawatan

serta penilaian mahasiswa mengenai kemajuan/perkembangan tersebut!

3. Pendapat mahasiswa mengenai hal-hal yang menarik dan yang tidak menarik dalam proses
mendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut!

18
4. Diskripsikan hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolaan pasien di wahana
praktek beserta alasannya!

19
 KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT)

NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ....................................................
RUANG : …………………………………

Capaian Strategi / Metode

Sumber Waktu Metode evaluasi
pembelajaran pembelajaran

Pontianak,
Penyusun,

(..........................................)

Menyetujui,
1. Pembimbing Akademik : ____________________ (ditanda tangan)
2. Pembimbing Klinik/CI : ____________________ (ditanda tangan)

20
 LAPORAN LOGBOOK PROFESI NERS
MATA KULIAH KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

No Hari/Tgl Topik Kasus Kegiatan Pembelajaran TTD CT

Form Kompetensi/Ketrampilan via Video

No Judul Nama Tujuan Langkah-langkah Tindakan TTD CT

ketrampilan Alat/Bahan
21
22