PENGKAJIAN

Pada Tanggal 5 Juni 2023 jam 11.00 WIB, klien dengan namaTn. S (54 tahun) dengan
nomor RM 00353xxx baru saja masuk dirawat di Ruang Shofa RSI Muhammadiyah Kendal,
dengan diagnosa Diabetes Melitus. Tn. S tampak didampingi oleh istrinya yaitu Ny. M (50
tahun) yang beralamat mojo ringinarum. Saat ini Tn. S berobat dengan menggunakan
asuransi BPJS.

A. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
 Demam sudah 2 - 3 minggu
Keluhan Utama Saat Pengkajian :
 Nyeri luka dikaki sebelah kiri
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Kronologi penyakit saat ini :
Tn. S datang dengan keluhan mengalami demam 2-3 minggu,
lemas, mual, tidak muntah, terdapat luka di kaki sebelah kiri. Klien
mengatakan sebagian besar kebutuhannya dibantu oleh istrinya
karena ia kesulitan untuk menggerakan pada bagian kakinya. Tn. S
merasa badannya segar dan kuat hanya bagian kaki saja yang tidak
bisa bergerak karena terdapat luka. Klien mengatakan takut tidak
bisa berjalan lagi, sering merasa bingung dengan kondisinya
sekarang, klien tampak gelisah dan tegang, terkadang merasa sulit
tidur. Tn. S ini dengan diagnosa Ulkus Diabetes Melitus (Nomor
RM : 00353xxx) saat dilakukan pemeriksaan TTV hasilnya yaitu :
TD 119/66 mmHg, N 115 x/mnt, RR 21 x/mnt, SPO2 99, S 38 OC.
 Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Dari adanya luka pada bagian kaki sebelah kiri pasien sering
mengelukan nyeri pada area lukanya
 Konsumsi obat / suplemen saat ini : Ya (Glimepiride)

 Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :

 Diharapkan perawat ruangan lebih memperhatikan lagi ke pasien

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Penyakit masa anak – anak : Tidak ada
 Alergi :
( - ) Obat
( - ) Makanan
( - ) Lainnya
 Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya :
Hiperglikemi / RSI Muhammadiyah Kendal
Riwayat operasi
 Pengobatan terakhir : (-)

Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Dengan siapa klien tinggal ? ( ) anak (√) keluarga, sebutkan : Istri

dan anak

 Berapa jumlah keluarga inti? ( ) 2 (√) > 2, sebutkan : Istri dan 3 anak

 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

( )Ada (√) Tidak

 Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? ( ) Ada

(√) Tidak, Bila Ada : ( ) Diabetes ( ) Hipertensi ( ) Asma ( ) Jantung
( ) Kanker ( ) Lainnya : ...................

 Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? ( ) Ada

(√) Tidak, Bila Ada : ( ) HIV ( ) TBC ( ) Hepatitis Lainnya :
...................

 Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit? ( ) Tidak ada yang menafkahi (√) sedih dan gelisah (
) lain-lain, sebutkan : ………….

 Upaya keluarga dalam melakukan perawatan / pengobatan : ( )

Dukun ( ) Dokter ( ) Bidan (√) Pelayanan Kesehatan : (√) RS ( ) RB
( ) Puskesmas
c. Genogram

Keterangan :
Pasien
Istri
Anak
Status perkawinaan
Keturunan

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar ( Virginia Henderson )

1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan Normal
(Nursing History
Respirasi
Sesak / kesulitan
bernafas fatique ( ) Ya (√) Tidak
(√) Ya ( ) Tidak
Batuk ( ) Ya (√) Tidak
Produktif ( ) Ya (√) Tidak
Berdahak ( ) Ya (√) Tidak
Warna dahak / sputum ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Merah ( ) Lain-lain
Kardio
Cepat lelah ( ) Ya (√) Tidak
Keluhan jantung
berdebar ( ) Ya (√) Tidak
Nyeri dada ( ) Ya (√) Tidak
Pusing ( ) Ya (√) Tidak
Koping Klien
a. Apakah klien ( ) Ya (√ ) Tidak ; bila Ya, Jelaskan :
melakukan upaya
untuk mengatasi
masalah ?
b. Posisi yang nyaman ( ) Fowler ( ) High Fowler
bagi klien ? (√) Terlentang ( ) Lain-lain : ……..
Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, berapa
terbiasa merokok ? banyak / hari ?
b. Apakah klien ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
menggunakan obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
terhadap debu, obat-
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah
dirawat dengan ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
gangguan pernafasan
?
c. Apakah klien pernah
punya riwayat ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenis obat :
gangguan pernafasan berapa lama pemberiannya? -
dan mendapat Kapan ? : -
pengobatan ?
d. Apakah klien
mendapat obat untuk ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenis obat :
mengatasi gangguan
kardiovaskuler ? berapa lama pemberiannya? -
Kapan? : -
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
 Airway : ( ) Sumbatan (√) Bersih ( ) Lain-lain :
 Pengembangan dada : (√) Maksimal ( ) Tidak ( ) Lain-lain
 Bentuk dada : :
 Frekuensi : (√) Simetris ( ) Burung ( ) Lain-lain :
 Irama / irama : ( ) <20 x (√) 20-24 x ( ) >20 x
 Pola Nafas : (√) Teratur ( ) Tidak,
( ) Dispnea ( ) Bradipnea ( )
Takipnea ( ) Hiperpnea ( ) Chynes
Stokes
 Kedalaman : ( ) Kusmaul ( ) Biot (√) Normal
 Sifat pernafasan :
(dada/perut/keduanya) ( ) Dalam ( ) Dangkal (√) Normal
 Kulit daerah dada : (√) Dada ( ) Perut ( ) Keduanya
 Reflek batuk :
 Penggunaan alat bantu ( ) Kemerahan (√) Lebam ( ) Lain-lain
pernafasan ( ) Ada (√) tidak ada
( ) Nasal kanul ( ) Masker (-) Lain-lain :
Kardio Kebutuhan O2............liter/menit
 Frekuensi denyut
jantung
 Irama 102 x/menit
 Penggunaan Alat pacu (√) Teratur ( ) Tidak teratur
jantung ( )Takhikardi ( ) Bardikardi
( ) Ada (√) Tidak ada
 Retraksi dada
 Kekuatan Nadi
Palpasi :
 Keadaan kulit :
 Kesimetrisan :
 Kelainan : (nyeri, masa,
radang,dll)
 Taktil Fremitus :
Perkusi :
Auskultasi :
Data Penunjang :
Radiologi :
( ) Ada (√ ) Tidak ada
( ) Lemah ( ) Kuat (√) Normal
( ) Kasar (√) Halus
(√ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Nyeri ( ) Radang ( ) Massa ( ) Lain-lain
(√) Getaran sama
kanan : ( ) kuat ( ) lemah
kiri : ( ) kuat ( ) lemah
(√) Redup di .....
( ) Resonan di ......
( ) Hiperesonan di .....
( ) Sonor di ....
( ) Pekak d i....
Paru : (√) Vesikuler di....
( ) Brokovesikuler di....
( ) Bronkial di....
( ) Trakheal di....
( ) Rales ( ) ronchi ( ) friction
rub ( ) wheezing
Jantung : (√) S1 normal (√) S2 normal ( )
S3 ( ) Bunyi tambahan lain : ( ) gallop
( ) paradoksal ( ) murmur, keterangan :
Kesimpulan :

Respirasi :
Lab
Variab Nila Nilai normal H/
el i L
pH 7, 37 7,35 – 7,45
PO2 86 75,00 – 100,00
mmHg
PCO2 40 35,00 – 45,00
mm Hg
HCO3 23 22,00 – 24,00
mEq/liter
Sa02 100 95 – 100%
BE - 2 smp 2
(Base mEq/liter
excess /
kelebih
an
basa)

Kardiovaskuler :
Nila Nilai normal H/
i L
Hematologi :
Hemoglo 7,7 12.0-15.0
bin
 Hematokr 20,5 40-54
it
Eritrosit 2,48 4,3 – 5,5
Trombosi 305 150-400
t x103/mm3
PT - 9.8 – 12.6
APTT - 31.0 – 47.0
Lain-lain :

2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Pasien mengatakan Pasien mengatakan lemas, mual, tidak muntah
History):(Mual, muntah, tidak ada keluhan
nyeri perut,dll) mual muntah

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 5 gelas/ 1000 cc
minum perhari ?
b. Minuman apa yang Kopi dan teh anget
disukai klien dan
yang biasa diminum
klien ?
c. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak, bila ada sebutkan
minuman yang
disukai / dipantang ?
d. Apakah klien ( ) Ya (√ ) Tidak
terbiasa minum
alkohol ?
e. Bagainama pola (√) Terpenuhi ( ) Tidak
pemenuhan cairan
perhari ?
f. Ada program ( ) Ada (√ ) Tidak
pembatasan cairan ?

Nutrisi
a. Apa yang biasa di
makan klien tiap hari Nasi dan Sayuran
?
b. Bagaimana pola (√) Terpenuhi ( ) Tidak
pemenuhan nutrisi
klien ?
c. Berapa kali perhari ? 3x/hari, porsi : 1 piring
d. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
makanan kesukaan ?
e. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
makanan yang
dipantang?
f. Apakah ada riwayat ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
alergi terhadap
makanan?
g. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak
kesulitan menelan?
h. Apakah ada ( ) Ada (√) Tidak
kesulitan
mengunyah?
i. Adakah gangguan (√ ) Ada () Tidak, bila Ada sebutkan :
makan ? (√) Mual ( ) Muntah ( ) Anoreksia
( ) Sariawan ( ) Lain-lain :
...............................................
j. Apakah ada alat ( ) Ada (√) Tidak, bila Ada sebutkan
bantu dalam makan? : ( ) Sonde, ( ) Infus, ( ) Lain-lain :
....................................................

k. Apakah ada yang ( ) Ada (√) Tidak, bila Ada sebutkan :

menyebabkan
gangguan
pencernaan?
l. Adakah riwayat ( ) Ada (√) Tidak, bila Ada sebutkan :
pembedahan dan
pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen ( ) Ya (√) Tidak, bila Ada sebutkan :
?
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
 Palatum : (√) Normal ( ) sumbuing ( ) Lain-lain :
 Bibir : (√) Normal ( ) Sumbing ( ) Sariawan
( ) Lain-lain:
 Lidah : (√) Normal ( ) Tidak ( ) Lain-lain:
 Gigi : (√) Normal ( ) Karies ( ) Lengkap ( )
Tanggal ( ) Gigi palsu ( ) Lain-lain:
 Mukosa : (√) Lembab ( ) Kering ( ) Lain-lain:
 Abdomen : (√) Datar ( ) Cembung ( ) Asites ( )
Stoma ( ) Luka ( ) Caput medus ( )
Spider navi
( ) Lain-lain:
Jenis Diet :
Porsi makan : ( ) Cair ( ) Bubur (√) Nasi ( ) Lain-lain:
Frekuensi : (Bisa ( ) ¼ ( ) ½ (√) 1 ( ) >1
subjektif/objektif) ( ) < 3x (√) =3x ( ) >3x
Tanda Dehidrasi (√) Rasa haus ( ) Kulit kering ( ) Mukosa
bibir kering ( ) Turgor kulit < 3 dtk

Distensi vena jugularis

Edema ( ) Ada (√) Tidak
( ) Ada (√) Tidak,
Kebiasaan : ( ) Anasarka ( ) Ekstremitas
(- ) alkohol :
( -) soda : gls/hr/minggu
(-) kopi : gls/hr/minggu
(-) teh : gls/hr/minggu
(- ) konsumsi gula : gls/hr/minggu
(-) konsumsi garam : sdk/hr/minggu
sdk/hr/minggu
Auskultasi
Peristaltik : 13 x/menit
RUQ : (√) Normal ( )
Meningkat ( ) Menurun
( ) Absent
LUQ : (√) Normal ( )
Meningkat ( )
Menurun ( ) Absent
RLQ : (√) Normal ( )
Meningkat ( )
Menurun ( ) Absent
LLQ : (√ ) Normal
( ) Meningkat ( )
Menurun ( ) Absent
Palpasi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
 Palatum : (√) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
 Bibir : (√) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
 Lidah : (√) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
 Gigi : (√) Normal ( ) goyang ( ) Lain-lain :
 Mukosa (√) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
 Abdomen : (√) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) tegang, di
quadran : .........................
( ) Pembesaran hati ( ) pembesaran spleen
( ) Lain-lain :

Ektermitas atas (lingkari angka)

Edema :
RU +1 +2 +3 +4
LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4
LL +1 +2 +3 +4

Ektermitas bawah ( lingkari angka)

RU +1 +2 +3 +4
LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4
LL +1 +2 +3 +4
Perkusi abdomen: (√) Timpani, di....
( ) Dullness , di....
( ) Hiperesonan , di....
( ) Flat , di....
Data Penunjang : Cairan :
 Laboratorium : Nilai Nilai H/
normal L
Natrium (Na) 132 132 –
Darah 147
 Kalium (K) 5.40 3.30 –
darah 5.40
Klorida (Cl) 111.0 94.0 –
Darah 111.0

Nutrisi :
Jenis Hsl Satuan Nilai
Pemeriksaan Ruj
uka
n
HEMATOLO
GI
Darah
Lengkap
Perifer
Haemoglobin 7,7 g/dl 13.0
-
17.0
Hematokrit 48 % 40.0
-
50.0
MCHC - g/dl 32.0
–
36.0
Trombosit 300 10^3/µ 150
L –
400
Leukosit 10 10^3/µ 5.00
L –
10.0
0
KIMIA
KLINIK
Kreatinin 0,61 mg/dL 0.60
Darah –
1.30
GFR - Ml/min
/1,73
m2
Ureum darah - mg/dL < 50
ELEKTROLI
T
Natrium (Na) 145 mEq/L 132
Darah –
147
Kalium (K) 3.6 mEq/L 3.30
darah –
5.40
Klorida (Cl) 100 mEq/L 94.0
Darah –
111.
 0
Glukosa 456 mg/dL <20
Sewaktu 0

Kesimpulan hasil px USG : tidak dilakukan

 USG :

Nutrisi Hasil Pengukuran :

Antropometri : BB170 cm
TB 80cm
LILA - cm
LIDA- cm
LIKA- cm
Z score (anak) :
BBI :
BB minimal :
BB maksimal :
IMT : BB (kg)/TB (m) 2
: 80 kg / (1,7)2
: 80 kg / 2,89 m
: 27,68 (Overweght)
Cairan
Intake : Minum : 1500 cc/24 jam
Intravena :1000 ml/24jam
Total : 2500 ml/24 jam

Output Urine : 1500 ml/24jam

Drain : - ml/24jam
IWL : 900 ml/24jam
Diare : - ml/24jam
Muntah : - ml/24jam
Perdarahan : - ml/24jam
Total :2400 ml/24 jam
Balance : 2500-2400 = 100 ml / 24 jam
Diet saat ini : (hasil ( ) Energi :
konsul ahli gizi) ( ) Protein :
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :

3. Pola Eliminasi
 Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola (√) Terganggu ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
klien dalam
defekasi?
b. Frekuensi 1 kali / hari
c. Karakteristik feses ( ) Cair (√) Lunak ( ) Keras ( )
Disertai darah ( ) Melena
d. Warna feses ( ) Merah (√) Kuning ( ) Hitam
e. Apakah terbiasa ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya sebutkan :
menggunakan obat
pencahar?
f. Apakah ada ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya sebutkan :
kesulitan?
g. Apakah ada ( ) Ya (√) Tidak
gangguan pada anus
seperti hemoroid ?
h. Apakah klien
menggunakan alat ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya sebutkan :
bantu untuk defeksi ?

Urine
a. Apakah BAK klien (√) Ya ( ) Tidak
teratur ?
b. Adakah perubahan ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya , :
pola miksi klien ( ) Anuria (< 50 ml/hr) ( ) Dysuria
(kesusahan kemih) ( ) Nocturia ( ) Polyuria
( ) Inkontenensia ( ) Rasa Panas ( ) Distensi
bladder
c. Frekuensi : 5 x/hari
d. Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning keruh
( ) Merah ( ) Teh ( ) lain-lain :
e. Apakah ada riwayat ( ) Ada (√) Tidak
pembedahan ?
f. Apakah (√) Ya ( ) Tidak
menggunakan alat
bantu dalam miksi?
g. Apakah ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya , sebutkan:
mengkonsumsi obat
diuretik ?
Koping Klien
Usaha yang dilakukan ( ) minum obat ( ) minum jamu (√) lain-lain,
klien untuk mengatasi sebutkan : istirahat
masalah ?
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
 Abdomen (√) Datar ( ) Cembung ( ) Lain-lain :
 Anus (√) Normal ( ) Hemoroid ( ) Lain-lain :
Palpasi :
 Abdomen (√) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
 Anus (√) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Perkusi : (√) Timpani, di....
 Abdomen ( ) Dullness, di....
( ) Hiperesonan, di....
( ) Flat, di....
Auskultasi :
 Bising usus 13 x/menit
Data Penunjang :
Laboratorium : Px Nilai Nilai H/L
 normal
Leukosit 5 5-10
103/µL
LED -

Hasil pemeriksaan Kesimpulan hasil kultur : normal

diagnostik lain (Kultur
feces ) :
Lain-lain :

4. Pola Aktivitas
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing History):
Gangguan aktifitas ? (√) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya :
Anamnesa Tambahan :
Klien selalu berolah ( ) Ya (√) Tidak
raga Berapa lama/hari ........jam/hari
Apakah ada gangguan ( ) Ya (√ ) Tidak
kebutuhan aktivitas seksual?
Apakah kondisi sakit yang (√) Ya ( ) Tidak
menyebabkan gangguan
kebutuhan aktivitas seksual?
Inspeksi :
Menggunakan alat (√) Ya ( ) Tidak,
bantu berjalan Jenis : ( ) Kruk ( ) Walker ( ) Kursi
roda (√) Lain-lain : Tongkat

Pemeriksaan Fisik

TTV Sebelum aktifitas Tidak dikaji

TD : 119/66 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 115 x/menit
S : 38 O
C
TTV Setelah aktifitas Tidak dikaji
TD : 130/80 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 121 x/menit
S : 38,1 O
C
Skala aktivitas : ( ) 1 ( ) 2 (√) 3 ( ) 4 ( ) 5
1. Mandiri
2. Memerlukan bantuan
dan pengawasan orang
lain
3. Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
 pengawasan orang lain dan
alat bantuan
5. Tergantung secara total
Skala Mobilitas : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 (√ ) 3 ( ) 4
Tingkat 0 : mampu merawat diri
sendiri secara penuh
Tingkat 1 :
memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : Ekstremitas
0=Paralisis total Atas Ka ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 (√) 5
1=Tidak ada gerakan, Atas Ki ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 (√) 5
teraba/terlihat adanya kontraksi Bwh Ka ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 (√)
2=Gerakan otot penuh 5
menentang gravitasi, dengan Bwh Ki ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 (√) 3 ( ) 4 ( ) 5
sokongan
3=Gerakan normal menentang
gravitasi
4=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
tahanan penuh

Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas kanan

( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
(√) Normal
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
(√) Normal
Ekstermitas bawah kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
(√) Normal
Ekstermitas bawah kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Data Penunjang : Tidak dilakukan
Ronsten :
Lain-lain :
5. Pola Istirahat dan Tidur
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
 Siang : (√) <1 jam ( ) >1 jam ( ) Lain-lain:
 Malam : ( ) <6 jam (√) > 6 jam ( ) Lain-lain :
Adakah kegiatan untuk ( ) Ada (√ ) Tidak, Bila Ada,
mengisi waktu luang ?

Bagaimana istirahat sebutkan: (√) Terpenuhi ( ) Tidak

klien saat sakit sekarang
ini ?
Bagaimana pola tidur Terpenuhi
klien ?
Apakah kondisi saat ini
menganggu klien ? ( ) Nyenyak (√) Tidak Nyenyak
Apakah klien
terbiasa (√) Ya ( ) Tidak
menggunakan obat
penenang sebelum ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
tidur?
Kegiatan apa yang
dilakukan menjelang
tidur ? (√) Lampu redup ( ) Lampu terang
Apakah klien sering ( ) Membaca ( ) Minum hangat ( ) Lain-
terjaga saat tidur ? lain :
Pernahkah mengalami ( ) Ya (√ ) Tidak
gangguan tidur ?
Adakah hal yang ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya, jelaskan :
ditimbulkan akibat
gangguan tersebut ? ( ) Ada (√) Tidak, bila Ada, sebutkan ?
Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Ada (√) tidak ada ( )
kelopak mata :
Tampak menguap terus ( ) Ya (√) Tidak,
menerus ?
Lain-lain : Sering terbangun (√) nyenyak ( ) :
Alasan : bising (√) nyeri ( ) cemas ( )
Lain- lain :

6. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan :

Berapa kali berganti < 2x (√ ) 2x ( ) >2x ( )

pakaian/ hari :
Lain-lain :

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Suhu : (√) Normal ( ) hipotermi ( )

hipertermi, ket 36,90C
Akral : (√) Hangat ( ) dingin
Turgor : (√) Elastis ( ) turun
Mukosa : (√) Lembab ( ) kering
Data Penunjang
Laboratorium : Px Nilai Nilai H/L
normal
Leukosit 5 5-10
103/µL
LED -
Lain-lain :

8. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Inspeksi kebersihan
badan:
 Rambut : ( ) Bersih (√) kotor ( ) Lain-lain :
 Mulut : (√ ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
 Telinga : ( ) Bersih (√) kotor ( ) Lain-lain :
 Genetalia : (√) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
 Kulit : (√) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
 Kuku : (√) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
Data tambahan
Bau badan (√) Ya ( ) tidak
Bau mulut ( ) Ya (√) tidak
Anamnesa Tambahan :
Frekuensi :
 Mandi/hari : (√) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
 Gosok gigi/hari : (√) Tidak pernah ( ) <2x (√ ) 2x ( )
 Keramas/minggu : >2x
 Memotong kuku/ (√) Tidak pernah ( ) <2x (√) 2x ( ) >2x
minggu: (√) Tidak pernah ( ) <2x (√ ) 2x ( )
 Mengganti pakaian >2x
kotor/hari :
( ) Tidak pernah ( ) <2x (√ ) 2x ( ) >2x
Lain-lain :
9. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Nyeri kaki sebelah kiri (√ ) Ya ( ) Tidak, bila Ya, dimana ?

P: P : Saat bergerak
Q: Q : Tertusuk – tusuk
R: R : Kaki kiri
S: S : Skala 3
T: T : Hilang timbul

Mengganggu aktivitas? (√ ) Ya ( ) Tidak

Koping Klien :
Apakah yang dilakukan (√) Tidur ( ) Minum obat ( )
untuk mengurangi / Mendengar musik ( ) lain-lain, sebutkan :
menghilangkan nyeri ?
Apakah cara yang
digunakan untuk ( ) Ya (√ ) Tidak
mengurangi nyeri efektif
?
Anamnes Tambahan
Apakah ada riwayat (√) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
pembedahan ? Debridement
Pemeriksaan fisik Pasien mengeluh lemah anggota gerak
terkait organ yang kanan
dikeluhkan : I : I : Kelemahan anggota gerak
P: P : Otot terlihat lemas
P: P:-
A: A:-
Pemeriksaan TTV : S : 36, 4°C
S: TD : 140/70 mmHg,
TD : RR 20x/mnt,
RR : N 128x/mnt.
N:
Skor risiko jatuh : ≥ 51 : risiko tinggi
0-24 : tidak berisiko
25-50 : risiko rendah
≥ 51 : risiko tinggi
Lain-lain :
10. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Pemeriksaan fisik
terkait organ
komunikasi :
Mata :
I: (√ ) Normal ( ) Juling ( ) Lain-lain :
P: (√) Normal ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Visus/ketajaman : (√) Normal ( ) Miopi ( ) Presbiopi ( ) Lain-
lain :
Lapang pandang : (√) Normal ( ) Jauh ( ) Dekat ( ) Lain-lain :
Tes buta warna : (√) Normal ( ) Buta warna ( ) Lain-lain :
Telinga :
I: ( ) Bersih (√) Kotor ( ) Menggunakan alat
bantu dengar ( ) Lain-lain :
P: (√) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain
Pemeriksaan bisikan : ( ) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Arloji : (√) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Garpu tala : (√) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Mulut :
I: Bersih (√) Sumbing ( ) Lain-lain :
P: Normal (√) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Bicara : Normal (√) Pelo ( ) Lain-lain :
Persyarafan :
Nervus 1-12 (√) Normal di .....
( ) Abnormal di....
Klien tampak hati- (√)Ya ( ) tidak
hati dalam berbicara
Apakah pola komunikasi ( ) Spontan (√) Lambat
nya
Apakah klien menolak u ( ) Ya (√) Tidak
ntuk diajak komunikasi
Apakah (√) Ya ( ) Tidak
komunikasi klien jelas
Apakah klien mengguna ( ) Ya (√) Tidak
kan bahasa isyarat
Apakah tipe kepribadian (√) Terbuka ( ) Tertutup
klien
Lain-lain :

11. Pola Psikososial dan Spiritual

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):
Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat (√) Ya ( ) Tidak
mengekspresikan
perasaannya ?
b. Bagaimana perasaan ( ) Gembira (√) Sedih ( ) Khawatir ( )
klien saat ini ? Marah
c. Apa yang dilakukan
bila suasana hati ( ) Tidur (√) Nonton TV ( ) Lain-lain :
sedih, marah, gembira
?
Konsep Diri
a. Bagaimana klien (√) Tidak Berharga ( ) Biasa saja ( )
memandang dirinya ? Lain- lain :
b. Hal – hal apa yang ( ) Nonton TV (√) Mendengar musik
disukai klien ? ( ) Lain-lain :
c. Apakah klien mampu (√) Mampu ( ) Tidak
mengidentifikasi
kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya
?
d. Hal – hal apa yang ( ) Pasrah (√ ) Mencari Informasi ( )
dapat dilakukan klien lain- lain :
saat ini ?

Hubungan Sosial
a. Apakah klien (√ ) Ya ( ) Tidak
mempunyai teman
dekat ?
b. Siapa yang dipercaya ( ) Anak (√) Istri ( ) Suami ( )
klien ? Orangtua ( ) Tidak ada,( ) Lain-lain :
c. Apakah klien ikut
dalam kegiatan ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya sebutkan :
masyarakat ?
Spiritual
a. Apakah Klien (√) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan : Islam
menganut satu agama
?
b. Kebutuhan untuk (√) Terpenuhi ( ) Tidak terpenuhi
beribadah
c. Masalah-masalah (√) Tidak ada ( ) Tidak mampu
dalam bangun untuk shalat ( ) Lain-lain :
pemenuhan kebutuha
n spiritual ?
Koping Klien
Upaya untuk mengatasi (√) Berdoa di atas tempat tidur ( ) Lain-lain
masalah :
pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
Lain-lain :
 12. Pola Kerja / kebutuhan bekerja
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Jenis Pekerjaan : (√) Swasta ( ) pegawai ( ) petani ( )

Lain- lain :
Waktu bekerja : (√) Terpenuhi ( ) tidak terpenuhi
Sesuai Kemampuan : (√) Ya ( ) Tidak
Lain-lain :

13. Kebutuhan bermain dan Rekreasi

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Kegiatan ( ) Membaca (√ ) Jalan-jalan ( )

bermain/rekreasi : Mendengar musik ( ) Lain-lain :
Waktu : (√) Terpenuhi ( ) tidak terpenuhi
Lain-lain :

14. Kebutuhan Belajar

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan
(Nursing History):

Kebutuhan belajar (√) Terpenuhi ( ) Tidak terpenuhi

Keingintahuan Klien (√) Penyakit ( ) Pengobatan ( )
Perawatan di rumah ( ) Pencegahan,
Jelaskan :

Koping Klien
Kegiatan untuk ( ) Nonton TV
menambah (√) Mendengarkan radio
informasi/pengetahuan (√) Membaca
mengenai penyakit atau buku/koran/majalah
perawatan kesehatan ( ) Mengakses internet
adalah ( ) Bertanya pada perawat/dokter
( ) Lain-lain, sebutkan :
Lain-lain :

A. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Compos mentis
2. Kesadaran : Baik GCS : 15 E:4 M: 6 V: 1
3. Tekanan Darah : 152/86 mmHg
 Underweight <18.5

Normal 18.5-22.9
4. Nadi : 85x/mnt
Overweight ≥23.0
5. Suhu : 36°C. • At-risk 23.0-24.9
6. RR : 18 x/mnt • Obese I 25.0-29.9
b. Pemeriksaan Fisik • Obese II ≥30.0
1. Kepala :
I : bentuk: (√) simetris ( ) asimetris ( ) bulat ( ) lonjong ( ) lesi ( )
rambut : ( ) bersih (√) kotor,
ukuran tengkorak : ( ) normochepalis ( ) hydrochepalus ( ), lain-
lain :..................
P : (√) halus ( ) massa ( ) bengkak ( ) nyeri ( ), lain-lain :.................
Muka :
I : bentuk: (√) simetris ( ) asimetris ( ) bulat ( ) lonjong ( ) oval,
warna : (√) coklat ( ) pucat ( ) kuning ( ) kebiruan ( ) kemerahan,
gerakan muka/Nervus V dan VII : ( ) rahang terkunci ( ) pipi
kembung ( ) alis terangkat ( ) kelopak mata tertutup, ( )
lain-lain :.................
P : (√) nodul
sensasi sentuhan ringan dengan kapas : (√) ada ( ) tidak ada ,
sensasi tekanan dan nyeri ( ) -> (NervusV: sentuh pada dahi,
pipi, rahang) lain-lain :.................
Mata :
I : alis mata : (√) simetris ( ) sejajar ( ) distribusi merata ( ) kulit
utuh ( ) pergerakan sama
bulu mata : (√) ditribusi merata ( ) lengkungan keluar kelopak
mata : (√) menutup simetris ( ) perubahan warna ( ) frekuensi
kedipan 15-20x/menit
fungsi saluran air mata : ( ) edema air mata : ( ) ada ( ) tidak
konjungtiva : (√) anemis ( ) an anemis sklera : ( ) putih ( ) ikterik
( ) kemerahan
kornea : (√) transparan ( ) keruh ( ) lesi ( ) benda asing ( ) lain-
lain : .................
P : ( ) nyeri ( ) bola mata kenyal ( ) lain-lain :.................
 Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) :
(√ ) menutup ( ) tidak berespon
 Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV : (√) kontriksi
( ) dilatasi
 Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N IV,
N VI, N VII : (√) bola mata dapat mengikuti gerakan tangan
pemeriksa ( ) tidak
 Tes visual/N II : (√) mampu membaca kartu snellen , jarak :
.../....
 Tes lapang pandang : (√) jauh ( ) dekat
Hidung :
I : (√) sejajar ( ) asimetris ( ), warna : ( ) coklat ( )
kehitaman ( ) kemerahan ( ) kebiruan ( ) pucat ( ), ( ) lesi
( ) nyeri ( ) sumbatan ( ) berupa benda asing ( ) sekret (
) mukosa hidung : ( ) lembab ( ) merah muda ( ) massa (
) eksudat
(√ ) perforasi ( ) inflamasi ( ) lain-lain :.................
P : ( ) bengkak ( ) nyeri ( ) lain-lain :.................
 Tes Penciuman : (√ ) mampu menyebutkan bau ( ) anosmia
Mulut :
I : bibir : warna : (√) merah muda ( ) mengkilat ( ) hitam ( ) biru ( )
pucat ( ) simetris ( ) asimetris ( ) lesi
lidah : posisi : (√) tengah ( ) asimetris, warna : (√) merah muda ( )
pucat ( ) nodul putih tipis ( ) lesi, pergerakan : ( ) bebas
( ) terbatas
gigi : (√) lengkap ( ) tidak lengkap jumlah :...
( ) tanggal/patah di bagian :.......... ...................... jumlah : ....
( ) Berlubang bagian :.............................................jumlah : ....
( ) gigi palsu, Kondisi gigi : (√) bersih ( ) kotor ( ) perdarahan gusi (
) radang gusi, palatum : ( ) merah muda ( ) tidak terbelah ( ), tonsil
: ( ) merah muda ( ) di tengah ( ) lain-lain :.................
P : bibir : (√) lembab ( ) nyeri ( ) massa ( ) lembut Lidah : ( ) lembut ( )
massa
 Tes rasa/N VII dan N IX : (√) mampu membedakan rasa ( )
tidak
Telinga :
I : warna aurikel : (√) sesuai dengan kulit ( ) tidak sesuai
( ) simetris ( ) asimetris, ( ) pus ( ) darah ( ) luka, membran
timpani : ( ) abu-abu seperti mutiara
P : aurikel : kembali setelah dilipat ( ) kaku (√) elastis ( )
 Tes pendengaran : detik jam : kanan : ( ) 30 cm (√ ) < 30 cm
kiri : ( ) 30 cm ( ) < 30 cm, bisikan : kanan : ( ) 6 meter ( ) < 6
meter
 Tes rinne : ( ) positif (√) negatif
 Tes Weber : ( ) lateralisasi kanan ( ) lateralisasi kiri (√) negatif
 Tes Schwabach : ( ) memendek (√normal
Leher :
I : (√) simetris ( ) asimetris, warna : ( ) seperti kulit sekitar
() kemerahan
 (√ ) lebam ( ) pucat, ( ) bengkak , pergerakan : ( ) normal ( )
terbatas ,
( ) distensi vena jugularis , trakea : ( ) simetris ( ) asimetris,
( ) pembesaran tiroid
P : ( ) massa ( ) nyeri ( ) pembesaran nodus limfa
A : ( ) bruit karotis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR : 20 x/mnt, warna kulit : (√) normal ( ) pucat ( )
biru ( ) hiperpigmentasi, (√) simetris ( ) asimetris ( )
lesi
P : ( ) massa ( ) taktil fremitus/vibrasi yang paling terasa : ( )
kanan ( ) kiri, vokal fremitus : ( ) bilateral (√) simetris
P : ( ) resonan ( ) hiperesonan
A : ( ) bronkovesikuler di area bronkhus (√) vesikuler di area
brokhiolus, suara tambahan : ( ) rales ( ) ronchi ( )
friction rub ( ) wheezing
Jantung :
I : (√) denyutan aorta ( ) denyut trikuspid ( ) denyut apeks P
: (√) denyutan aorta ( ) denyut trikuspid ( ) denyut apeks P
: ( ) dullness
A : S1 lup di (√) katup trikuspid (√) katup bikuspid S2 dup di (√)
katup aorta ( ) katup pulmonal
( ) S3( ) S4 ( ) murmur ( ), lain-lain :...........................
3. Abdomen :
I : (√) simetris ( ) asimetris ( ) luka ( ) striae ( )
ostomi ( ) pembesaran vena ( ) kemerahan ( )
pulsasi
A 13 x/mnt, ( ) hipoperistaltik(1x/mnt) ( ) hiperperistaltik
( > 20x/mnt )
P : (√ ) lunak ( ) distensi
P : (√) timpani di area lambung dan intestin, ( ) dulness di area
hati, limfa : ( ) hiperesonan ( ) flat ( ) batas hepar 4-9 cm : 5cm
4. Ekstremitas :
I : kekuatan otot 3(0-5)
P : ( ) massa (√) nyeri ( ) lain-lain :...........................
5. Kulit :
I : ( ) sianosis ( ) jaundice ( ) palor ( ) eritema ( )
dekubitus P : suhu :.36,9 oC ( ) lembab (√) kering ( ) licin , turgor :
cepat
(√ ) kembali ( ) lambat > 3 detik
6. Rambut :
I : (√ ) distribusi merata ( ) hirsutisme ( ) alopesia ( ) rontok
( ) kutu ( ) bersih ( ) berkilau, warna : ( ) merah ( ) hitam ( )
cat P : (√) kasar ( ) lembut
7. Kuku :
I : warna : (√ ) merah muda ( ) kebiruan ( ) pucat
P : ( ) datar ( ) clubbing ( )
8. Genetalia :
I : ( ) kotor (√ ) bersih ( ) kelainan ( ) sebutkan :.......
P : ( ) nyeri ( ) benjolan
9. Rektaloid
 I : (√ ) lesi ( ) massa/hemoroid ( ) darah
P : ( ) nyeri ( ) masa ( ) polip

10. Status Neurologi

 Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidung : dapat memahami bau bauan
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : dapat melihat jarak jauh
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : dapat mengecil dan membesar
- Gerakan kelopak mata : dapat berkedip
- Pergerakan bola mata : dapat digerakan sesuai perintah
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : dapat di lakukan sesuai perintah
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Reflek normal
- Refleks dagu : Reflek normal
- Refleks cornea : Reflek normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : dapat ber ekspresi sesuai perintah
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : dapat di lakukan
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : dapat mendengarkan dengan baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : reflek menelan sedikit terganggu
- Refleks muntah : reflek muntah normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : dapat dilakukan
- Suara : dapat berbicara
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : . dapat di lakukan
- Mengangkat bahu : dapat di lakukan
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak terdapat
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak
b. Kernig Sign : tidak
c. Refleks Brudzinski : tidak
d. Refleks Lasegu : tidak
Data lain :

c. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontsen : Tidak dilakukan

- Lab :
Tanggal : selasa 06 Juni 2023
Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan keterangann
pemeriksaan
Hematologi
Leokosit 6400 4.300-11.300 ul
Eritosit 1,7 3.8-5.2 10^6ul
Hemoglobin 7,9 11.7-15.5 gdl
Hematokrit 16,9 35-47 %
Trombosit 300.000 150.000- ul
 400.000
MCV 98 80-100 Fl
MCH 34,9 28-33 Pg
MCHC 35,6 33-36 GdL
RDW-CV 26,4 11.3-14.7 %
Golongan Darah Rhesus
GOL DARAH B %
GOL RHESUS Positif %
KIMIA KLINIK
Glukosan darah
Glukosan 456 74-180 Mgdl
sewaktu
FUNGSI GINJAL
UREUM 13 13 - 43 Mgdl
KREATININ 0,9 0,8 – 1,3 Mgdl
FUNGSI HATI
SGOT 60 <38 U/L
SGPT 29 <40 U/L
- Lain-lain (CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)
Jenis Pemeriksaan : -
Hari/Tanggal :-
Hasil :-

d. Terapi :
Hari/Tanggal : selasa 06/06/2023

11. Jenis Obat / Terapi

N JENIS OBAT/ DOSIS FUNGSI

O TERAPI
1 Infus NaCl 0,9 % 500mg/ Untuk menambah cairan pada
24 jam pasien karena dehidrasi
2 Ranitidine 2 x 8 mg Untuk mengobati gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam lambung
3 Ondansetron 3 x 4 mg Untuk mengurangi mual
4 Paracetamol 3 x 1 gr Untuk menurunkan panas/ suhu
infus tubuh
5 Ceftriaxone 1 x 2 gr Untuk mengobati infeksi akibat
bakteri
6 Metronidazole 3 x 500 mg Untuk mengobati infeksi
7 Gliquidone 2 x 30 mg Untuk mengontrol kadar gula darah
pada pasien DM
8 Transfusi darah 2 kolf (tgl 6, Untuk menambah darah
Juni 2023)