ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
POST OP LAPARATOMY
DI RUANG INSTALASI BEDAH KENANGA
RSUD Dr. H.SOEWONDO KENDAL

Disusun oleh :
Khavimayta Chentivolia Fiaellaere Sattapabumi (SK120024)

ROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
2022/2023
 KATA PENGANTAR

Penulis mengucapkan puja dan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa atas segala rahmat dan hidayah-nya, sehingga ”Laporan Kasus Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Dengan Post op Laparatomy Di RSUD Dr. H
Soewondo Kendal” ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa penulis
ucapkan banyak terimakasih kepada :

1. Ibu Ns. Lestari Eko Darwati, S.Kep., M.Kep., selaku dosen

pembimbing akademik praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah
I.

2. Orang tua yang telah memberikan dorongan dan motivasi.

Terimakasih atas segala do’a, bantuan, bimbingan, dan sumbangan,

baik materi maupun pemikirannya. Semoga laporan ini dapat menambah
pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca. Untuk ke depannya dapat
memperbaiki bentuk maupun isi laporan agar menjadi lebih baik lagi.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman, penulis yakin
masih banyak kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu penulis sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan
laporan ini.

Kendal, 12 Desember 2022

Khavimayta Chentivolia
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL…………………………………………………
KATA PENGANTAR……………………………………………….
DAFTAR ISI…………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………
A. Latar Belakang……………………………………………...
B. Tujuan………………………………………………………
BAB 2 TINJAUAN MATERI………………………………………
A. Definisi……………………………………………………..
B. Etiologi……………………………………………………..
C. Manifestasi Klinis………………………………………….
D. Patofisiologi………………………………………………..
BAB 3 TINJAUAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)…….
A. Pengkajian………………………………………………….
B. Analisa Data………………………………………………..
C. Diagnose Keperawatan……………………………………..
D. Prioritas Data……………………………………………….
E. Intervensi Keperawatan…………………………………….
F. Implementasi……………………………………………….
G. Hasil (SOAP)……………………………………………….
BAB 4 PEMBAHASAN…………………………………………….
BAB 5 PENUTUP…………………………………………………...
A. Kesimpulan…………………………………………………
B. Saran………………………………………………………..
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………
LAMPIRAN………………………………………………………...
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Post op atau Post operatif Laparatomi merupakan tahapan setelah proses

pembedahan pada area abdomen (laparatomi) dilakukan. Dalam Perry dan
Potter (2005) dipaparkan bahwa tindakan post operatif dilakukan dalam 2
tahap yaitu periode pemulihan segera dan pemulihan berkelanjutan setelah
fase post operatif. Proses pemulihan tersebut membutuhkan perawatan post
laparatomi. Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan
yang di berikan kepada klien yang telah menjalani operasi pembedahan
abdomen.

Laparatomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu

insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen (Sjamsuhidayat,

2003). Kematian pasien yang mengalami pembedahan terbanyak timbul

pada saat pasca bedah. Pada sekitar tahun 1860, Florence Nightingale
mengusulkan untuk melanjutkan pengawasan pasien yang ketat selama
intraoperatif oleh anestesis sampai ke masa pasca bedah. Dimulai sekitar
tahun 1942, Mayo Clinic membuat suatu ruangan khusus dimana pasien-
pasien pasca bedah dikumpulkan dan diawasi sampai sadar dan stabil
fungsi-fungsi vitalnya, serta bebas dari pengaruh sisa obat anestesi.
Keberhasilan unit pulih sadar merupakan awal dipandang perlunya untuk
melanjutkan pelayanan serupa tidak pada masa pulih sadar saja, namun
juga pada masa pasca bedah (Rahayu, 2007).

B. Tujuan

1. Tujuan Umum Tujuan umum dilakukannya penulisan laporan ini untuk

membuat asuhan keperawatan pada klien dengan post op Laparatomy
di Ruang Kenanga RSUD Dr. H Soewondo Kendal.

2. Tujuan Khusus Tujuan khusus penulisan karya ilmiah ini untuk

a) Melakukan pengkajian keperawatan pada klien yang

mengalami post op Laparatomydi Ruang Kenanga RSUD Dr.
H Soewondo Kendal

b) Merumuskan diagnosis keperawatan pada klien yang

 mengalami post op Laparatomy di Ruang Kenanga RSUD Dr.
H Soewondo Kendal

c) Menyusun perencanaan keperawatan pada klien yang

mengalami post op Laparatomy di Ruang Kenanga RSUD Dr.
H Soewondo Kendal

d) Melaksanakan implementasi keperawatan pada klien yang

mengalami post op Laparatomy di Ruang Kenanga RSUD Dr.
H Soewondo Kendal

e) Melakukan evaluasi pada klien yang mengalami post op

Laparatomy di Ruang Kenanga RSUD Dr. H Soewondo Kendal
 BAB 2
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Laparatomy merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu
insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen
(Sjamsurihidayat dan Jong, 1997). Ditambahkan pula bahwa
laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah
abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan obgyn. Adapun
tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan tenik insisi
laparatomi ini adalah herniotomi, gasterektomi,
kolesistoduodenostomi, hepatorektomi, splenoktomi, apendektomi,
kolostomi, hemoroidektomi dfan fistuloktomi.

Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat

terjadinya perlekatan usus dan biasanya terjadi pada usus halus (Arif
Mansjoer, 2010) .Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka
selaput perut dengan operasi (Lakaman2011).Laparatomy eksplorasi
digunakan untuk mengetahui sumber nyeri atau akibat trauma dan
perbaikan bila diindikasikan.

B. Etiologi

Etiologi sehingga dilakukan laparatomi adalah karena disebabkan oleh

beberapa hal (Smeltzer, 2012) yaitu:

1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam).

2. Peritonitis.

3. Perdarahan saluran cernas

4. Sumbatan pada usus halus dan usus besar.

5. Massa pada abdomen

C. Manifestasi Klinis

1. Nyeri tekan.

2. Perubahan tekanan darah, nadi, dan pernafasan.

3. Kelemahan.

4. Gangguan integumen dan jaringan subkutan.

5. Konstipasi.
 6. Mual dan muntah, anoreksia.

D. Patofisiologi

Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma

tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja
(Smeltzer, 2011).

Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi
dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada
penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula
dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan , pukulan, benturan,
ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (setbelt) dapat
mengakibatkan terjadinya trauma abdomen sehingga harus di lakukan
laparatomy.(Arif Muttaqin, 2013).

Trauma tumpul abdomen dapat mengakibatkan individu dapat

kehilangan darah, memar/jejas pada dinding perut, kerusakan
organorgan, nyeri, iritasi cairan usus. Sedangkan trauma tembus
abdomen dapat mengakibatkan hilangnya seluruh atau sebagian fungsi
organ, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah,
kontaminasi bakteri, kematian sel. Hilangnya seluruh atau sebagian
fungsi organ dan respon stress dari saraf simpatis akan menyebabkan
terjadinya kerusakan integritas kulit, syok dan perdarahan, kerusakan
pertukaran gas, resiko tinggi terhadap infeksi, nyeri akut.(Arif
Muttaqin, 2013).
 BAB 3
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 12 Desember 2022
Waktu : 11.00
Pengkaji : Khavimayta
A. Data pasien dan penanggung jawab
I. Identitas diri pasien
Nama : Ny. Mun Gemi
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT (ibu rumah tangga)
Alamat : Banyutowo 09/05 Kendal Kab. Kendal, Jawa Tengah
Dx. Medis : Abdomen pain
No. RM :641537
II. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. Mun Gemi
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Status :-
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)
Alamat : Banyutowo 09/05 Kendal Kab. Kendal, Jawa Tengah
Sumber biaya pengobatan :BPJS

B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama :
Keluhan Utama Masuk RS :
Beberapa hari sebelum masuk, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, bagian perut
tertabrak
Klien masuk keruang IGD mengeluh Nyeri pada abdomen dengan skala 4, dengan rasa yang
seperti ditusuk-tusuk

Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Saat dilakukan pengkajian hasil pemeriksaan keadaan umum terlihat sedang, Tekanan Darah
 : 110/70 MmHg,RR : 24 x/menit, Nadi 103x/menit, Suhu : 37,2℃ , Spo2 : 98. Pasien
mengatakan nyeri pada bagian abdomen

b. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Klien mengatakan nyeri pada abdomen/perut sehingga sulit melakukan aktivitas.

- Pengaruh penyakit terhadap pasien :

Klien mengatakan sedih dan khawatir dengan kondisinya.

- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : Ya/Tidak , Bila ya sebutkan :

- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :

Dapat beraktivitas kembali seperti dulu sebelum sakit,dan merawat diri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Alergi : Tidak ada

- Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya: Belum pernah
- Riwayat operasi : Tidak ada
- Pengobatan terakhir :-
Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Dengan siapa klien tinggal ? keluarga : anak
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Tidak
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit? sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : Dokter, Pelayanan kesehatan,
Puskesmas
a. Genogram

Keterangan :

: laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah

b. Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar ( Virginia Henderson )

1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Respirasi
Sesak/kesulitan bernafas ( ) Ya (√ ) Tidak
Fatique ( ) Ya (√ ) Tidak
Batuk ( ) Ya (√ ) Tidak
Produktif ( ) Ya ( ) Tidak
Berdahak ( ) Ya ( ) Tidak
Warna dahak/sputum ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Merah ( ) Lain-lain
Kardio :
Cepat lelah ( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan jantung
berdebar ( ) Ya (√ ) Tidak
Nyeri dada ( ) Ya (√ ) Tidak
Pusing ( ) Ya (√ ) Tidak
Koping Klien
a. Apakah klien (√ ) Ya ( ) Tidak ; bila Ya, Jelaskan :
melakukan upaya Keluarga pasien membawa pasien ke
untuk mengatasi layanan Kesehatan terdekat
masalah ?
b. Posisi yang nyaman ( ) Fowler ( ) High Fowler (√ )
bagi klien ? Terlentang( ) Lain-lain :

Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya,
terbiasa merokok ? berapabanyak/hari ?
b. Apakah klien ( ) Ya ( √) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
menggunakan obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan saat ini ?
c. Apakah ada alergi ( ) Ya(√ ) Tidak, bila Ya, apa jenisnya?
terhadap debu, obat-
obatan dll ?
d. Apakah klien pernah
dirawat dengan ( ) Ya (√) Tidak, bila Ya,apa jenisnya ?
gangguan pernafasan
?
c. Apakah klien pernah
punya riwayat ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya, apa jenis obat :
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan ? berapa lama pemberiannya ?
d. Apakah klien Kapan ? :
mendapat obat untuk ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya, apa jenis obat :
mengatasi gangguan
kardiovaskuler ? berapa lama pemberiannya ?
Kapan ? :
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
• Airway : ( ) Sumbatan ( ) Bersih( ) Lain-lain :
• Pengembangan dada : ( ) Maksimal ( ) Tidak ( ) Lain-lain :
• Bentuk dada : ( ) Simetris ( ) Burung ( ) Lain-lain :
• Frekuensi : ( ) <20x ( ) 20-24x ( ) >20x
• Irama/irama : ( ) Teratur ( ) Tidak,
• Pola Nafas : ( ) Dispnea ( ) Bradipnea ( ) Takipnea
( ) Hiperpnea ( ) Chynes Stokes
( ) Kusmaul ( ) Biot
• Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
( ) Dada ( ) Perut ( ) Keduanya
• Sifat pernafasan :
(dada/perut/keduanya)
( ) Kemerahan ( ) Lebam ( ) Lain-lain :
• Kulit daerah dada :
( ) Ada ( ) tidak ada
• Reflek batuk : ( ) Nasal kanul ( ) Masker ( ), Lain-lain :
• Penggunaan alat bantu Kebutuhan O2 ............ liter/menit
pernafasan
Kardio
• Frekuensi denyut .......x/menit
jantung
• Irama ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Takhikardi
( ) Bardikardi
• Penggunaan Alat pacu ( ) Ada ( ) Tidak ada
jantung
• Retraksi dada
• Kekuatan Nadi
Palpasi :
• Keadaan kulit :
• Kesimetrisan :
• Kelainan : (nyeri, masa,
radang,dll)
• Taktil Fremitus :
Perkusi :
Auskultasi :
Data Penunjang :
Radiologi :
Foto thoraks AP asimetris
laterocaudal
Nampak penebalan hillus kanan, diafragma
kanan setinggi os costae 9 posterior
( ) Ada ( ) Tidak ada
( ) Lemah ( ) Kuat ( ) Normal
( ) Kasar ( ) Halus
( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Nyeri ( ) Radang ( ) Massa ( ) Lain-lain
( ) Getaran sama
kanan : ( ) kuat ( ) lemah
kiri : ( ) kuat ( ) lemah
( ) Redup di.....
( ) Resonan di......
( ) Hiperesonan di .....
( ) Sonor di....
( ) Pekak di....
Paru : ( ) Vesikuler di....
( ) Brokovesikuler di....
( ) Bronkial di....
( ) Trakheal di....
( ) Rales ( ) ronchi ( ) friction rub
( ) wheezing
Jantung : ( ) S1 normal ( ) S2 normal ( ) S3
( )Bunyi tambahan lain : ( ) gallop
( ) paradoksal ( ) murmur, keterangan :
Kesimpulan :
Cor : Apeks jantung bergeser ke
Pulmo : Corakan vaskuler tak meningkat tak

Lab Variab Nila Nilai normal H/

el i L
pH 7,35 – 7,45
PO2 :
Respirasi 75,00 – 100,00
mmHg
PCO2 35,00 – 45,00
mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE - 2 smp 2
(Base mEq/liter
excess /
kelebih
an
basa)

Kardiovaskuler :
Nila Nilai normal H/
i L
Hematologi :
Hemoglo 10.5 12.0-15.0
bin
 Hematokr 34.1 36.0-46.0
it
Eritrosit 4,3 – 5,5
Trombosi 157 150-400
t x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
Lain-lain :

2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):(Mual, muntah,
nyeri perut,dll)

Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien 3 gelas/. ....................... cc
minum perhari ?
b. Minuman apa yang -
disukai klien dan
yang biasa diminum
klien ?
c. Apakah ada ( ) Ada (√) Tidak,bila ada sebutkan :
minuman yang
disukai/ dipantang ?
d. Apakan klien ( ) Ya (√ ) Tidak
terbiasa minum
alkohol ?
e. Bagainama pola (√) Terpenuhi( ) Tidak
pemenuhan cairan
perhari ?
f. Ada program ( ) Ada (√ ) Tidak
pembatasan cairan ?

Nutrisi
a. Apa yang biasa di
makan klien tiap hari
Makanan pedas
?
b. Bagaimana pola
(√ ) Terpenuhi ( ) Tidak
pemenuhan nutrisi
klien ?
3 x/hari ; porsi : sedang
c. Berapa kali perhari ?
d. Apakah ada
( ) Ada(√) Tidak, bila Ada sebutkan :
makanan kesukaan ?
e. Apakah ada
makanan yang ( ) Ada (√) Tidak, bila Ada sebutkan
dipantang?
f. Apakah ada riwayat ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
alergi terhadap
makanan?
g. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak
kesulitan menelan?
h. Apakah ada ( ) Ada (√ ) Tidak
kesulitan
mengunyah?
i. Adakah gangguan ( ) Ada ( ) Tidak, bila Ada sebutkan :
makan ? ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Anoreksia
( ) Sariawan ( ) Lain-lain :
j. Apakah ada alat ...............................................
bantu dalam makan? ( ) Ada ( ) Tidak, bila Ada sebutkan :
(√ ) Sonde, ( ) Infus, ( ) Lain-lain :
....................................................
k. Apakah ada yang ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
menyebabkan
gangguan
pencernaan?
l. Adakah riwayat ( ) Ada (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
pembedahan dan
pengobatan yang
berkaitan dengan
sistem pencernaan?
m. Konsumsi suplemen ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ada sebutkan :
?
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
• Palatum : ( ) Normal ( ) sumbuing ( ) Lain-lain :
• Bibir : ( ) Normal ( ) Sumbing ( ) Sariawan ( )
Lain-lain:
• Lidah : ( ) Normal ( ) Tidak ( ) Lain-lain:
• Gigi : ( ) Normal ( ) Karies ( ) Lengkap ( )
Tanggal ( ) Gigi palsu ( ) Lain-lain:
• Mukosa : ( ) Lembab ( ) Kering ( ) Lain-lain:
• Abdomen : ( ) Datar ( ) Cembung ( ) Asites ( ) Stoma
(√ ) Luka ( ) Caput medus ( ) Spider navi
( ) Lain-lain:

Jenis Diet : (√ ) Cair ( ) Bubur ( ) Nasi ( ) Lain-lain:

Porsi makan : ( ) ¼ ( ) ½ (√ ) 1 ( ) >1 ( )
Frekuensi :(Bisa < 3x (√ ) =3x ( ) >3x
subjektif/objektif)
Tanda Dehidrasi (√ ) Rasa haus ( ) Kulit kering ( ) Mukosa
bibir kering ( ) Turgor kulit < 3 dtk
Distensi vena jugularis ( ) Ada (√ ) Tidak
Edema ( ) Ada ( ) Tidak, ( ) Anasarka
( ) Ekstremitas
Kebiasaan :
( ) alkohol : gls/hr/minggu
( ) soda : gls/hr/minggu
gls/hr/minggu
( ) kopi : gls/hr/minggu
( ) teh : sdk/hr/minggu
( ) konsumsi gula : sdk/hr/minggu
( ) konsumsi garam :

Auskultasi
Peristaltik : 30x/menit
RUQ : (√ ) normal ( )
meningkat( ) menurun
( ) absent
LUQ : (√ ) normal ( )
meningkat( ) menurun
( ) absent
RLQ : (√ ) normal ( )
meningkat( ) menurun
( ) absent
LLQ : (√ ) normal ( )
meningkat( ) menurun
( ) absent
Palpasi :
Organ terkait Sistem
Cerna
Mulut :
• Palatum : (√ ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
• Bibir : (√ ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-lain :
• Lidah : (√ ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-
• Gigi : lain :( ) Normal ( ) goyang ( ) Lain-lain :
• Mukosa (√ ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( ) Lain-
• Abdomen : lain :(√ ) Normal ( ) masa ( ) nyeri ( )
tegang, di
quadran : .........................
( ) Pembesaran hati ( ) pembesaran spleen
( ) Lain-lain :

Ektermitas atas (lingkari angka)

Edema :
RU +1 +2 +3 +4
LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4
LL +1 +2 +3 +4

Ektermitas bawah ( lingkari angka)

RU +1 +2 +3 +4
LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4
LL +1 +2 +3 +4
Perkusi abdomen: ( ) Timpani, di epigastric
( ) Dullness , di
( ) Hiperesonan , di....
( ) Flat , di....
Data Penunjang : Cairan :
• Laboratorium : Nilai Nilai H/
normal L
Natrium (Na) 143 132 –
Darah 147
 Kalium (K) 2.9 3.30 –
darah 5.40
Klorida (Cl) 94.0 –
Darah 111.0

Nutrisi :
Jenis Hsl Satuan Nilai
Pemeriksaan Ruj
uka
n
HEMATOLO
GI
Darah
Lengkap
Perifer
Haemoglobin 10.5 g/dl 13.0
-
17.0
Hematokrit 34.1 % 40.0
-
50.0
MCHC g/dl 32.0
–
36.0
Trombosit 157 10^3/µ 150
L –
400
Leukosit 11.47 10^3/µ 5.00
L –
10.0
0
KIMIA
KLINIK
Kreatinin mg/dL 0.60
Darah –
1.30
GFR Ml/min
/1,73
m2
Ureum darah mg/dL < 50
ELEKTROLI
T
Natrium (Na) 143 mEq/L 132
Darah –
147
Kalium (K) 2.9 mEq/L 3.30
darah –
5.40
Klorida (Cl) mEq/L 94.0
Darah –
111.
 0
Glukosa mg/dL <20
Sewaktu 0

Kesimpulan hasil px USG :

• USG :

Nutrisi Hasil Pengukuran :

Antropometri : BB 40 kg
TB 140 cm
LILA ...................... cm
LIDA ......................cm
LIKA ......................cm
Z score (anak) :
BBI :
BB minimal :
BB maksimal :
IMT : 20,4 kg/m2
Cairan
Intake : Minum : cc/24 jam
Intravena : ml/24jam
Total : ml/24 jam

Output Urine : ml/24jam

Drain : ml/24jam
IWL : ml/24jam
Diare : ml/24jam
Muntah : ml/24jam
Perdarahan : ml/24jam
Total : ml/24 jam
Balance :
Diet saat ini : (hasil ( ) Energi :
konsul ahli gizi) ( ) Protein :
( ) Lemak :
( ) Karbohidrat :
Total :
Lain-lain :

3. Pola Eliminasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola ( ) Terganggu (√ ) Tidak, bila Ya sebutkan :
klien dalam
defekasi?
b. Frekuensi ............................
c. Karakteristik feses ( ) Cair (√ ) Lunak ( ) Keras ( )
Disertaidarah ( ) Melena
d. Warna feses ( ) Merah ( ) Kuning ( ) Hitam
e. Apakah terbiasa ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
menggunakan obat
pencahar?
f. Apakah ada ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
kesulitan?
g. Apakah ada ( ) Ya ( ) Tidak
gangguan pada anus
seperti hemoroid ? ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
h. Apakah klien
menggunakan alat
bantu untuk defeksi ?

Urine
a. Apakah BAK klien ( ) Ya (√ ) Tidak
teratur ?
b. Adakah perubahan ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya , :
pola miksi klien ( ) Anuria (< 50 ml/hr) ( ) Dysuria
(kesusahan kemih) ( ) Nocturia ( ) Polyuria(
) Inkontenensia ( ) Rasa Panas ( ) Distensi
bladder
c. Frekuensi : ..................... x/hari
d. Warna : ( ) Kuning jernih (√ ) Kuning
keruh( ) Merah ( ) Teh ( ) lain-
e. Apakah ada riwayat lain :
pembedahan ? (√ ) Ada ( ) Tidak
f. Apakah
menggunakan alat (√ ) Ya ( ) Tidak
bantu dalam miksi?
g. Apakah
mengkonsumsi obat ( ) Ya (√ ) Tidak, bila Ya , sebutkan:
diuretik ?
Koping Klien
Usaha yang dilakukan (√ ) minum obat ( ) minum jamu ( ) lain-
lain,
klien untuk mengatasi sebutkan :
masalah ?
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
• Abdomen ( ) Datar (√ ) Cembung ( ) Lain-lain :
• Anus ( ) Normal ( ) Hemoroid ( ) Lain-lain :
Palpasi :
• Abdomen ( ) Normal ( ) Masa (√ ) Nyeri ( ) Lain-lain :
• Anus ( ) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Perkusi : ( ) Timpani, di epigastric
• Abdomen ( ) Dullness, di....
( ) Hiperesonan, di....
( ) Flat, di....
Auskultasi :
• Bising usus 30x/menit
Data Penunjang :
Laboratorium : Px Nilai Nilai H/L
 normal
Leukosit 11.47 5-10
103/µL
LED

Hasil pemeriksaan Kesimpulan hasil kultur :

diagnostik lain (Kultur
feces ) :
Lain-lain :

4. Pola Aktivitas
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing History):
Gangguan aktifitas ? ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya :
Anamnesa Tambahan :
Klien selalu berolah raga ( ) Ya ( ) Tidak
Berapa lama/hari ........jam/hari
Apakah ada gangguan ( ) Ya ( ) Tidak
kebutuhan aktivitas seksual?
Apakah kondisi sakit yang ( ) Ya ( ) Tidak
menyebabkan gangguan
kebutuhan aktivitas seksual?
Inspeksi :
Menggunakan alat bantu ( ) Ya ( ) Tidak,
berjalan Jenis : ( ) Kruk ( ) Walker ( ) Kursi
roda ( ) Lain-lain :

Pemeriksaan Fisik

TTV Sebelum aktifitas Tidak dikaji

TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
o
S : ............ C
TTV Setelah aktifitas Tidak dikaji
TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
o
S : ............ C
Skala aktivitas : ()1()2()3()4()5
1. Mandiri
2. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3. Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
 pengawasan orang lain dan
alat bantuan
5. Tergantung secara total
Skala Mobilitas : ()0()1()2()3()4
Tingkat 0 : mampu merawat diri
sendiri secara penuh
Tingkat 1 : memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : Ekstremitas
0=Paralisis total Atas Ka( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
1=Tidak ada gerakan, Atas Ki( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
teraba/terlihat adanya kontraksi Bwh Ka( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
2=Gerakan otot penuh Bwh Ki( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
menentang gravitasi, dengan
sokongan
3=Gerakan normal menentang
gravitasi
4=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5=Gerakan normal penuh
menentang gravitasi dengan
tahanan penuh

Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas kanan

( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi
( ) Aduksi ( ) Supinasi
( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Data Penunjang :
Ronsten :
Lain-lain :
5. Pola Istirahat dan Tidur
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
• Siang : ( ) <1 jam ( ) >1 jam ( ) Lain-lain:
• Malam : ( ) <6 jam ( ) > 6 jam ( ) Lain-lain :
Adakah kegiatan untuk ( ) Ada ( ) Tidak, Bila Ada, sebutkan :
mengisi waktu luang ?

Bagaimana istirahat ( ) Terpenuhi ( ) Tidak Terpenuhi

klien saat sakit sekarang
ini ?
Bagaimana pola tidur ( ) Nyenyak ( ) Tidak Nyenyak
klien ?
Apakah kondisi saat ini ( ) Ya ( ) Tidak
menganggu klien ?
Apakah klien terbiasa ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya, apa jenisnya ?
mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?
Kegiatan apa yang ( ) Lampu redup ( ) Lampu terang
dilakukan menjelang ( ) Membaca ( ) Minum hangat ( ) Lain-
tidur ? lain :
Apakah klien sering ( ) Ya ( ) Tidak
terjaga saat tidur ?
Pernahkah mengalami ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya, jelaskan :
gangguan tidur ?
Adakah hal yang ( ) Ada ( ) Tidak, bila Ada, sebutkan ?
ditimbulkan akibat
gangguan tersebut ?

Pemeriksaan Fisik
Lingkaran hitam di Ada ( ) tidak ada ( )
kelopak mata :
Tampak menguap terus ( ) Ya ( ) Tidak,
menerus ?
Lain-lain : Sering terbangun ( ) nyenyak ( ) :
Alasan : bising ( ) nyeri ( ) cemas ( ) Lain-
lain :

6. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan :

Berapa kali berganti < 2x ( ) 2x ( ) >2x ( )

pakaian/ hari :
Lain-lain :

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Suhu : ( ) Normal ( ) hipotermi ( ) hipertermi,

ket ........... 0C
Akral : ( ) Hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) Elastis ( ) turun
Mukosa : ( ) Lembab ( ) kering
Data Penunjang
Laboratorium : Px Nilai Nilai H/L
normal
Leukosit 5-10
103/µL
LED
Lain-lain :

8. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Inspeksi kebersihan
badan:
• Rambut : ( ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
• Mulut : ( ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
• Telinga : ( ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
• Genetalia : ( ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
• Kulit : ( ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
• Kuku : ( ) Bersih ( ) kotor ( ) Lain-lain :
Data tambahan
Bau badan ( ) Ya ( ) tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) tidak
Anamnesa Tambahan :
Frekuensi :
• Mandi/hari : ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
• Gosok gigi/hari : ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
• Keramas/minggu : ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
• Memotong kuku/ ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
minggu:
• Mengganti pakaian ( ) Tidak pernah ( ) <2x ( ) 2x ( ) >2x
kotor/hari :

Lain-lain :
9. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya, dimana ?

P: P:
Q: Q:
R: R:
S: S:
T: T:
Mengganggu aktifitas ? ( ) Ya ( ) Tidak
Koping Klien :
Apakah yang dilakukan ( ) Tidur ( ) Minum obat ( ) Mendengar
untuk mengurangi / musik ( ) lain-lain, sebutkan :
menghilangkan nyeri ?
Apakah cara yang ( ) Ya ( ) Tidak
digunakan untuk
mengurangi nyeri efektif
?
Anamnes Tambahan
Apakah ada riwayat ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
pembedahan ?
Pemeriksaan fisik terkait
organ yang dikeluhkan :
I:
P:
P:
A:
Pemeriksaan TTV :
S:
TD :
RR :
N:
Skor risiko jatuh :
0-24 : tidak berisiko
25-50 : risiko rendah
≥ 51 : risiko tinggi
Lain-lain :

10. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Pemeriksaan fisik
terkait organ
komunikasi :
Mata :
I: ( ) Normal ( ) Juling ( ) Lain-lain :
P: ( ) Normal ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Visus/ketajaman : ( ) Normal ( ) Miopi ( ) Presbiopi ( ) Lain-
lain :
Lapang pandang : ( ) Normal ( ) Jauh ( ) Dekat ( ) Lain-lain :
Tes buta warna : ( ) Normal ( ) Buta warna ( ) Lain-lain :
Telinga :
I: ( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Menggunakan alat
bantu dengar ( ) Lain-lain :
P: ( ) Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Pemeriksaan bisikan ( ) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Arloji : ( ) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Garpu tala : ( ) Normal ( ) Tidak mampu mendengar
Mulut :
I: Bersih ( ) Sumbing ( ) Lain-lain :
P: Normal ( ) Masa ( ) Nyeri ( ) Lain-lain :
Bicara : Normal ( ) Pelo ( ) Lain-lain :
Persyarafan :
Nervus 1-12 ( ) Normal di .....
( ) Abnormal di....
Klien tampak hati- ( )Ya ( ) tidak
hati dalam berbicara
Apakah pola komunikasi ( ) Spontan ( ) Lambat
nya
Apakah klien menolak u ( ) Ya ( ) Tidak
ntuk diajak komunikasi
Apakah ( ) Ya ( ) Tidak
komunikasi klien jelas
Apakah klien mengguna ( ) Ya ( ) Tidak
kan bahasa isyarat
Apakah tipe kepribadian ( ) Terbuka ( ) Tertutup
klien
Lain-lain :

11. Pola Psikososial dan Spiritual

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat ( ) Ya ( ) Tidak
mengekspresikan
perasaannya ?
b. Bagaimana perasaan ( ) Gembira ( ) Sedih ( ) Khawatir
klien saat ini ? ( ) Marah
c. Apa yang dilakukan ( ) Tidur ( ) Nonton TV ( ) Lain-lain :
bila suasana hati
sedih, marah, gembira
 ?
Konsep Diri
a. Bagaimana klien ( ) Tidak Berharga ( ) Biasa saja ( ) Lain-
memandang dirinya ? lain :
b. Hal – hal apa yang ( ) Nonton TV ( ) Mendengar musik ( )
disukai klien ? Lain-lain :
c. Apakah klien mampu ( ) Mampu ( ) Tidak
mengidentifikasi
kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya
?
d. Hal – hal apa yang ( ) Pasrah ( ) Mencari Informasi ( ) lain-
dapat dilakukan klien lain :
saat ini ?

Hubungan Sosial
a. Apakah klien ( ) Ya ( ) Tidak
mempunyai teman
dekat ?
b. Siapa yang dipercaya ( ) Anak ( ) Istri ( ) Suami ( ) Orangtua
klien ? ( ) Tidak ada,( ) Lain-lain :
c. Apakah klien ikut ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
dalam kegiatan
masyarakat ?
Spiritual
a. Apakah Klien ( ) Ya ( ) Tidak, bila Ya sebutkan :
menganut satu agama
?
b. Kebutuhan untuk ( ) Terpenuhi ( ) Tidak terpenuhi
beribadah
c. Masalah-masalah ( ) Tidak ada ( ) Tidak mampu bangun
dalam untuk shalat ( ) Lain-lain :
pemenuhan kebutuha
n spiritual ?
Koping Klien
Upaya untuk mengatasi ( ) Berdoa di atas tempat tidur ( ) Lain-lain
masalah :
pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
Lain-lain :

12. Pola Kerja / kebutuhan bekerja

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Jenis Pekerjaan : ( ) Swasta ( ) pegawai ( ) petani ( ) Lain-

lain :
Waktu bekerja : ( ) Terpenuhi ( ) tidak terpenuhi
Sesuai Kemampuan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain-lain :

13. Kebutuhan bermain dan Rekreasi

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Kegiatan ( ) Membaca ( ) Jalan-jalan ( )

bermain/rekreasi : Mendengar musik ( ) Lain-lain :
Waktu : ( ) Terpenuhi ( ) tidak terpenuhi
Lain-lain :

14. Kebutuhan Belajar

Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing
History):

Kebutuhan belajar ( ) Terpenuhi ( ) Tidak terpenuhi

Keingintahuan Klien ( ) Penyakit ( ) Pengobatan ( ) Perawatan
di rumah ( ) Pencegahan, Jelsakan :

Koping Klien
Kegiatan untuk ( ) Nonton TV
menambah ( ) Mendengarkan radio
informasi/pengetahuan ( ) Membaca buku/koran/majalah
mengenai penyakit atau ( ) Mengakses internet
perawatan kesehatan ( ) Bertanya pada perawat/dokter
adalah ( ) Lain-lain, sebutkan :
Lain-lain :

C. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Sedang

2. Kesadaran : Composmentis GCS : E :4 M:6 V: 6

3. Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg
4. Nadi : 103 x/menit
5. Suhu : 37.2
6. RR : 24
7. Antropometri :
• Berat badan : 40 kg
• Tinggi badan : 140 cm
• Status Gizi : Baik
 ANAK DEWASA
BBI IMT
⦿ Z-Score= Nilai real-Median ⦿ BBI=(TB-100)- ⦿ IMT=BB (Kg)
BBbaku (10%X(TB-100)) TB² (m)
SD Upper ⦿ BBmax=BBI+(BBIx10%)
Ket : bila diketahui nilai real ⦿ BBmin=BBI-(BBIx10%)
>=Median ⦿ Bbnormal=BBmin s/d Underweight <18.5
⦿ Z-Score= Nilai real -Median BBmax
Normal 18.5-22.9
BBbaku ⦿ Ket =
SD Lower ◾ TB=Tinggi badan (cm)
Overweight ≥23.0
Ket : bila diketahui nilai ◾ BBI=Berat Badan Ideal
real<Median (kg) • At-risk 23.0-24.9
• Obese I 25.0-29.9
Lihat Tabel Z score ◾ BBmax=Berat Badan
maksimal (kg) • Obese II ≥30.0
◾ BBmin=Berat Badan
minimal (kg)
◾ Hasil : BB>BB max =
obesitas
◾ BB<BB min = kurus

b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
I : bentuk: (√ ) simetris ( ) asimetris ( ) bulat ( ) lonjong ( ), lesi (
),rambut : ( ) bersih ( ) kotor,
ukuran tengkorak : ( ) normochepalis ( ) hydrochepalus ( ),
lain-lain :..................
P : (√ ) halus ( ) massa ( ) bengkak ( ) nyeri ( ), lain-lain :.................
Muka :
I : bentuk: (√ ) simetris ( ) asimetris ( ) bulat ( ) lonjong ( )
oval,warna : ( ) coklat ( ) pucat ( ) kuning ( ) kebiruan ( )
kemerahan,
gerakan muka/Nervus V dan VII : ( ) rahang terkunci ( ) pipi
kembung ( ) alis terangkat ( ) kelopak mata tertutup, ( )
lain-lain :.................
P : ( ) nodul
sensasi sentuhan ringan dengan kapas : ( ) ada ( ) tidak ada ,
sensasi tekanan dan nyeri ( ) -> (NervusV: sentuh pada
dahi, pipi, rahang) lain-lain :.................
Mata :
I : alis mata : ( ) simetris (√ ) sejajar ( ) distribusi merata ( )
kulitutuh ( ) pergerakan sama
bulu mata : ( ) ditribusi merata ( ) lengkungan keluar
kelopak mata : ( ) menutup simetris ( ) perubahan warna ( )
frekuensi kedipan 15-20x/menit
fungsi saluran air mata : ( ) edema
air mata : ( ) ada ( ) tidak
konjungtiva : ( ) anemis ( ) an anemis
sklera : ( ) putih ( ) ikterik ( ) kemerahan
kornea : ( ) transparan ( ) keruh ( ) lesi ( ) benda asing ( ) lain-lain
: .................
 P : ( ) nyeri ( ) bola mata kenyal ( ) lain-lain :.................
• Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) : ( )
menutup
( ) tidak berespon
• Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV : ( ) kontriksi ( )
dilatasi
• Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N IV, N
VI, N VII : ( ) bola mata dapat mengikuti gerakan tangan
pemeriksa
( ) tidak
• Tes visual/N II : ( ) mampu membaca kartu snellen , jarak :
.../....
• Tes lapang pandang : ( ) jauh ( ) dekat
Hidung :
I : (√ ) sejajar ( ) asimetris ( ), warna : ( ) coklat ( )
kehitaman( ) kemerahan ( ) kebiruan ( ) pucat ( ), ( ) lesi
( ) nyeri ( )sumbatan ( ) berupa benda asing ( ) sekret (
) mukosa hidung : ( ) lembab ( ) merah muda ( ) massa (
) eksudat
( ) perforasi ( ) inflamasi ( ) lain-lain :.................
P : ( ) bengkak ( ) nyeri ( ) lain-lain :.................
• Tes Penciuman : ( ) mampu menyebutkan bau ( ) anosmia
Mulut :
I : bibir : warna : ( ) merah muda ( ) mengkilat (√ ) hitam ( )
biru( ) pucat ( ) simetris ( ) asimetris ( ) lesi
lidah : posisi : ( ) tengah ( ) asimetris, warna : ( ) merah muda
( ) pucat ( ) nodul putih tipis ( ) lesi, pergerakan : ( ) bebas
( ) terbatas
gigi : ( ) lengkap ( ) tidak lengkap jumlah :...
( ) tanggal/patah di bagian :.......... ...................... jumlah : ....
( ) Berlubang bagian :.............................................jumlah : ....
( ) gigi palsu, Kondisi gigi :( ) bersih ( ) kotor ( ) perdarahan gusi
( ) radang gusi, palatum : ( ) merah muda ( ) tidak terbelah ( ),
tonsil : ( ) merah muda ( ) di tengah ( ) lain-lain :.................
P : bibir : (√ ) lembab ( ) nyeri ( ) massa ( )
lembutLidah : ( ) lembut ( ) massa
• Tes rasa/N VII dan N IX : ( ) mampu membedakan rasa ( )
tidak
Telinga :
I : warna aurikel : ( ) sesuai dengan kulit ( ) tidak sesuai
( ) simetris ( ) asimetris, ( ) pus ( ) darah ( ) luka, membran
timpani : ( ) abu-abu seperti mutiara
P : aurikel : kembali setelah dilipat ( ) kaku ( ) elastis ( )
• Tes pendengaran : detik jam : kanan : ( ) 30 cm ( ) < 30 cm
kiri : ( ) 30 cm ( ) < 30 cm, bisikan : kanan : ( ) 6 meter ( ) < 6
meter
• Tes rinne : ( ) positif ( ) negatif
• Tes Weber : ( ) lateralisasi kanan ( ) lateralisasi kiri ( ) negatif
• Tes Schwabach : ( ) memendek ( ) normal
Leher :
I ( ) simetris( )asimetris,warna:( )seperti kulit sekitar( )kemerahan
 ( ) lebam ( ) pucat, ( ) bengkak , pergerakan : ( ) normal ( )
terbatas ,
( ) distensi vena jugularis , trakea : ( ) simetris ( ) asimetris,
( ) pembesaran tiroid
P : ( ) massa ( ) nyeri ( ) pembesaran nodus limfa
A : ( ) bruit karotis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR :...x/mnt, warna kulit : ( ) normal ( ) pucat ( ) biru
( ) hiperpigmentasi, ( ) simetris ( ) asimetris ( ) lesi
P : ( ) massa ( ) taktil fremitus/vibrasi yang paling terasa : ( ) kanan
( ) kiri, vokal fremitus : ( ) bilateral ( ) simetris
P : ( ) resonan ( ) hiperesonan
A : ( ) bronkovesikuler di area bronkhus ( ) vesikuler di area
brokhiolus, suara tambahan : ( ) rales ( ) ronchi ( ) friction
rub ( ) wheezing
Jantung :
I : ( ) denyutan aorta ( ) denyut trikuspid ( ) denyut apeks
P : ( ) denyutan aorta ( ) denyut trikuspid ( ) denyut apeks
P : ( ) dullness
A : S1 lup di ( ) katup trikuspid ( ) katup bikuspid
S2 dup di ( ) katup aorta ( ) katup pulmonal
( ) S3( ) S4 ( ) murmur ( ), lain-lain :...........................
3. Abdomen :
I : (√ ) simetris ( ) asimetris ( ) luka ( ) striae ( )
ostomi( ) pembesaran vena ( ) kemerahan ( )
pulsasi
A ................................x/mnt, ( ) hipoperistaltik(1x/mnt) ( ) hiperperistaltik
( > 20x/mnt )
P : ( ) lunak ( ) distensi
P : ( ) timpani di area lambung dan intestin, ( ) dulness di area hati,
limfa : ( ) hiperesonan ( ) flat ( ) batas hepar 4-9 cm .............. cm
4. Ekstremitas :
I : kekuatan otot .......... (0-5)
P : ( ) massa ( ) nyeri ( ) lain-lain :...........................
5. Kulit :
I : ( ) sianosis ( ) jaundice ( ) palor ( ) eritema ( ) dekubitus
P : suhu :. ... oC ( ) lembab ( ) kering ( ) licin , turgor : cepat
( ) kembali ( ) lambat > 3 detik
6. Rambut :
I : ( ) distribusi merata ( ) hirsutisme ( ) alopesia ( ) rontok
( ) kutu ( ) bersih ( ) berkilau, warna : ( ) merah ( ) hitam ( ) cat
P : ( ) kasar ( ) lembut
7. Kuku :
I : warna : ( ) merah muda ( ) kebiruan ( ) pucat
P : ( ) datar ( ) clubbing ( )
8. Genetalia :
I : ( ) kotor ( ) bersih ( ) kelainan ( ) sebutkan :.......
P : ( ) nyeri ( ) benjolan
9. Rektaloid
I : ( ) lesi ( ) massa/hemoroid ( ) darah
P : ( ) nyeri ( ) masa ( ) polip
10. Status Neurologi
 Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : .........................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : .........................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : .........................................................................
- Gerakan kelopak mata : .........................................................................
- Pergerakan bola mata : .........................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam ................................................................... :
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : .........................................................................
- Refleks dagu : .........................................................................
- Refleks cornea : .........................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : .........................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan ................................................................... :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : .........................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : .........................................................................
- Refleks muntah : .........................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ..............................................................
- Suara : .........................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .........................................................
- Mengangkat bahu : .........................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : .........................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : .........................................................................
b. Kernig Sign : .........................................................................
c. Refleks Brudzinski : .........................................................................
d. Refleks Lasegu : .........................................................................
Data lain : .........................................................................

c. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontsen :
- Hari/Tanggal :
Hasil :
 - Lab :
Hari/Tanggal : 08-02-2022
No Jenis Hasil Nilai Normal

1. HEMATOLOGI

Limfosit absolute 1.00 1.2 – 4

2. DARAH RUTIN

Hemoglobin 10.5 11.7 – 15.5

Lekosit 11..47 3.6 – 11

Trombosit 157 150 - 440

Hemaktonit 34.1 35 – 47

3. HITUNG JENIS (diff)

- Eosinofil 0 1–8

- Basofil 0 0–1

- Netnofil 0 50 – 70

- Limfosit 0 25 – 40

- Monosit 0 2–8

Waktu protrombin (PT) 0 11 -15

APTT 0 25 – 35

4. KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 0 70 – 140

Ureum 43 < 48

Creatinin 0.54 0.45 – 0.75

- Lain-lain (CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG)
Jenis Pemeriksaan : rontgen, Ekg, Lab
Hari/Tanggal : 07-12-2022
Hasil : Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Pulmo : Tak Nampak bercak pada kedua paru
Tampak penebalan hillus kanan
Diafragma kanan setinggi os costae 9 posterior
Sinus costophrenicus kanan kiri lancip

d. Terapi :
Hari/Tanggal : Senin, 12, Desember 2022

No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi

1 Infus RL (Ringer Laktat) 20 tpm Menjaga cairan tubuh
yang hilang agar tetap
terkendali

2 Ketorolac 3 x 1 ampul (30mg) Untuk meredakan nyeri

3 O2 nasal kanul 3 liter Untuk membantu pasien

bernapas agar tidak sesak

4 Ondansetron 3x 1 ampul (4mg) Untuk menurunkan asam

lambung yang
menyebabkan mual
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Do :
- Klien nampak meringis Agen pencedera Fisik (prosedur Nyeri Akut
dan sulit tidur operasi) (D.0077) hal 172
- Pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 103x/menit
RR : 24x/menit
S : 37,2 oC
SPO2 : 98

Ds : Klien mengatakan :
P : Nyeri timbul saat
digerakkan
Q : pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
R : Klien mengatakan
nyeri pada bagian
abdomen
S : Skala nyeri 4
T : saat digerakkan
terasa nyeri

2 Do : Kelemahan Defisit perawatan diri

- Klien dalam keadaan (D.0109) hal 240
bedrest
- Klien tidak mampu
mandi
- Wajah klien tampak
berminyak
- Pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 103x/menit
RR : 24x/menit
S : 37,2 oC
SPO2 : 98

Ds :
- klien mengatakan
belum mandi
selama 2 hari
- klien mengatakan
badannya
 berkeringat dan
lengkat
- klien mengatakan
tidak bisa ke kamar
mandi
3 Do : Nyeri Gangguan mobilitas fisik
- klien tampak (D.0054) hal 124
berbaring ditempat
tidur
- post op hari ke-2
- tampak luka insisi
operasi pada
daerah abdomen
10cm
- Pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 103x/menit
RR : 24x/menit
S : 37,2 oC
SPO2 : 98
Ds :
- Klien mengatakan
nyeri Ketika
menggerakkan
badan
- Klien mengatakan
kesulitan untuk
menggerakkan
badan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam Manajemen nyeri (l.08238)
1 berhubungan diharapkan nyeri klien dapat Observasi :
dengan agen menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
pencedera Tingkat nyeri (L.08066) - Identifikasi factor yang
fisik - Mampu mengontrol nyeri memperberat dan memperingan
(tahu penyebab nyeri, mampu nyeri
menggunakan teknik non - Identifikasi lokasi, karakteristik,
farmakologi untuk mengurangi durasi, fekuensi, kualitas,
nyeri, mencari bantuan) intensitas nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri Terapeutik :
berkurang dengan - Berikan Teknik nonfarmakologis
menggunakan manajemen untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
nyeri. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
- Mampu mengenali nyeri music, biofeedback, terapi pijat,
(skala,intensitas, frekuensi, aromaterapi, Teknik imajinasi
dan tanda nyeri) terbimbing, kompres
- Menyatakan rasa nyaman hangat/dingin, terapi bermain)
setelah nyeri berkurang - Fasilitas tidur dan istirahat
- Keluhan nyeri dengan skor 4 - Pertimbangkan jenis dan sumber
- Gelisah dengan skor 4 cukup nyeri dalam pemilihan strategi
menurun meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik

Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam

2. Gangguan diharapkan mobilitas fisik klien Dukungan mobilisasi (l.05173)
dapat meningkat dengan kriteria Observasi :
mobilitas
hasil : - Identifikasi adanya nyeri atau
fisik Mobilitas fisik (L.05042) keluhan fisik lainnya
- Aktivitas klien meningkat - Identifikasi toleransi fisik
berhubungan
- Mengerti tujuan meningkatkan melakukan pergerakan
dengan nyeri mobilitas - Monitor kondisi umum selama
- Menverbelasikan perasaan melakukan mobilisasi
dalam meningkatkan kekuatan Terapeutik :
dan kemampuan berpindah - Fasilitasi melakukan pergerakan
- Nyeri dengan skor 4 cukup - Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
- Kekuatan otot dengan skor 4 meningkatkan pergerakan
cukup meningkat Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
 mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam

3. Defisit diharapkan dengan Defisit Dukungan perawatan diri
perawatan diri kriteria hasil : (l.11348)
perawatan Perawatan diri (L.11103) Observasi :
diri - Kemampuan mandi meningkat - Identifikasi kebiasaan aktivitas
dengan skor 5 perawatan diri sesuai usia
berhubungan - Mampu melakukan perawatan - Monitor kemandirian
dengan diri dengan skor 5 - Identifikasi kebutuhan alat bantu
- Mampu mempertahankan kebersihan diri, berpakaian,
kelemahan kebersihan diri dengan skor 5 berhias, dan makan
meningkat Terapeutik :
- Siapkan keperluan pribasi (mis,
parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
- Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
Edukasi :
- Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
 IMPLEMENTASI
Shift Pagi

Hari, Diagnosa Jam Implementasi Hasil respon Ttd/Nama

tanggal keperawatan
Senin , Nyeri akut 08.00 1. Mengidentifikasi local, S : Klien Khavimayta
12-12 berhubungan
karakteristik,durasi,frekuensi, mengatakan nyeri
2022 dengan agen hilang timbul, skala
pencedera fisik kualitas, intensitas nyeri.
4
O : klien tampak
meringis kesakitan

08.30 2. Mengajarkan teknik non

S : klien
farmakologis untuk
mengatakan nyeri
mengurangi nyeri. (tarik
berkurang setelah
nafas dalam / teknik rileksasi)
melakukan napas
dalam
O : klien tampak
lebih rileks setelah
melakukan teknin
napas dalam

3. Mengidentifikasi respon S : -
08.30
nyeri non verbal. O : klien tampak
meringis kesakitan

4. Memonitor efeksamping S :
09.00
penggunaan ketorolac 30 mg O : memberikan

obat sesuai resep

dokter
Gangguan 09.00 1. Mengidentifikasi karakteritik S : klien Khavimayta
mobilitas fisik luka mengatakan sakit
berhubungan pada abdomen ssat
dengan nyeri digerakkan
O : abdomen yang
ada luka jahit tidak
ada puss

09.15 2. Menempatkan tubuh terutama S : klien

bagian abdomen dalam posisi mengatakan bagian
nyaman abdomen belum
bisa digerakkan
O : bagian abdomen
dibatasi
pergerakannya

S : klien
3. Menganjurkan membatasi
10.00
mengatakan butuh
pergerakan pada area
bantuan untuk
abdomen
beraktivitas
4. Membantu pasien dari posisi O : klien
12.30
berbaring untuk miring ke membutuhkan
kanan atau kiri bantuan saat BAB
menggunakan
pempers
Defisit perawatan 09.00 - Monitor kebutuhan S:- Khavimayta
pasien terkait dengan O : klien tidak
diri berhubungan
alat-alat kebersihan diri membawa
dengan peralatan mandi
- Berikan bantuan sampai
kelemahan
10.30 pasien mampu S : klien
melakukan perawatan diri mengatakan tidak
dengan mandiri bisa ke kamar
mandi
O : membantu
untuk menyiapkan
alat mandi
11.00 - Dorong kemampuan S : klien
pasien, tapi bantu ketika mengatakan 2 kali
pasien tak mampu seka bagian atas
melakukannya
12.00 - Ciptakan rutinitas O : membantu
aktivitas perawatan diri. untuk menyiapkan
alat mandi
 SOAP

NO Dx. KEP. HASIL TTD/NAMA

(SOAP)
1. Nyeri akut S:
berhubungan • Klien mengatakan nyeri pada abdomen
dengan agen • P : Nyeri timbul saat digerakkan Khavimayta
cidera fisik Q : pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
R : Klien mengatakan nyeri pada
abdomen
S : Skala nyeri 4
T : saat digerakkan terasa nyeri

O:
• Klien tampak menahan sakit dan
meringis
A:
• Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Reaksi nonverbal dari kenyamanan
• Berikan analgetik untuk mengurangi rasa
nyeri
• Kolaborasikan dengan terapi relaksasi
dan distraksi
2. Gangguan S: Khavimayta
mobilitas • Klien mengatakan butuh bantuan untuk
fisik beraktivitas
berhubungan O:
dengan nyeri • Klien belum mampu ke kamar mandi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
• Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
• Memonitor keadaan umum selama
melakukan mobilisasi
 • Anjurkan mobilisasi dini

3. S:
Defisit • Klien mengatakan gatal-gatal pada Khavimayta
perawatan badannya
diri • Klien mengatakan sulit untuk merawat
berhubungan diri karena keterbatasan pergerakan
dengan O:
kelemahan • Klien mampu membersihkan badan
bagian atas dengan bantuan
• Klien untuk kebutuhan toileting
menggunakan pispot/pempers
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
• Monitor tingkat kemandirian
• Identifikasi kebutuhan alat kebersihan
diri
• Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI

Shift Pagi, Selasa 13-12-2022

Hari, Diagnosa Jam Implementasi Hasil respon Ttd/Nama

tanggal keperawatan
Selasa , Nyeri akut 08.00 1. Menanyakan kualitas nyeri S : klien
13-12 berhubungan
yang dirasakan pasien. mengatakan
2022 dengan agen
pencedera fisik rasa nyeri
berkurang dari
skala 4
menjadi 3
Khavimayta
O : wajah
pasien nampak
masih
meringis
08.30 2. Mengidentifikasi respon S :-
nyeri non verbal. O : wajah klien
tampak masih
menahan sakit
S : klien
3. Mengajarkan teknik non mengatakan
08.30
farmakologis untuk sedikit
mengurangi nyeri. (tarik berkurang saat
nafas dalam / teknik melakukan
rileksasi) napas dalam
O : wajah klien
nampak lebih
rileks
S :
09.00 4. Memberikan ketrolac injeksi mengucapkan
sesuai resep dokter terimakasih
O :nyeri
berkurang
Gangguan S : klien
09.00 1. Melihat dan menanyakan mengatakan
mobilitas fisik
mulai Khavimayta
tingkat kemandirian
berhubungan pergerakan
pasien ringan
dengan nyeri
O:-

10.00 2. Menganjurkan S : klien

mengatakan
membatasi pergerakan
mencoba
pada area luka duduk dengan
bantuan pagar
tempat tidur
O : terpasang
balut kasa pada
abdomen

S:-
11.30 3. Membantu pasien dari O : klien
tampak mulai
posisi berbaring untuk
bergerak
miring ke kanan atau kiri ringan
Defisit perawatan 09.00 - Berikan bantuan sampai S : klien
pasien mampu mengatakan 2
diri berhubungan
melakukan perawatan kali diseka
dengan diri dengan mandiri O : klien
mampu
kelemahan
membersihkan Khavimayta
badan bagian
atas

10.30 - Dorong kemampuan S:-

pasien, tapi bantu ketika O : klien masih
pasien tak mampu membutuhkan
melakukannya bantuan untuk
toileting
menggunakan
pispot

11.00 - Ciptakan rutinitas S : klien

aktivitas perawatan diri. mengatakan
rutin
melakukan
perawatan diri
 SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA

1. Nyeri akut S:
• Klien mengatakan nyeri menurun dengan skala
berhubungan
nyeri menjadi skala 3
dengan agen O :
pencedera •Wajah pasien terlihat tidak nampak meringis lagi
•Wajah pasien terlihat santai
fisik •Pasien di diagnosa abdomen pain, nyeri akut
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi Khavimayta
• Monitor keadaan umum
• Ajarkan tekhnik nonfarmakologi untuk
mengontrol rasa nyeri
• Kolaborasikan pemberian analgetik

2. Gangguan S:
• Klien mengatakan mulai melakukan pergerakan
mobilitas ringan
fisik • Klien mengatakan moncoba duduk secara
mandiri dengan bantuan pagar tempat tidur
berhubungan O :
dengan nyeri • Klien menderita fraktur pada kaki kanan
• Klien terlihat mulai beraktifitas
A:
• Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
• Identifikasi kemampuan klien beraktivitas
• Monitor kondisi umum selama melakukan Khavimayta
mobilisasi
• Anjurkan mobilisasi dini

3. Defisit S:
• Klien mengatakan 2 kali di seka
perawatan • Klien mengatakan rutin melakukan perawatan
diri diri
Khavimayta
berhubungan O :
dengan • Klien mampu membersihkan badan bagian atas
kelemahan dengan bantuan
• Klien untuk kebutuhan toileting menggunakan
 pispot

A : Masalaah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
• Monitor tingkat kemandirian
• Identifikasi kebutuhan alat kebersihan diri
• Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
 BAB 4
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari senin, 12 Desember 2022, pukul 11.00 WIB diruang Kenanga
RSUD Dr. H Soewondo Kendal. Pengkajian dilakukan kepada Ny. M dengan melakukan
wawancara. Hasil pengkajian ditemukan keluhan utama pasien mengatakan Nyeri dibagian
abdomen seperti ditusuk-tusuk.
B. Diagnosa
Diagnosa yang muncul pertama kali pada Ny. M adalah nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik yang didukung dengan kriteria mayor yaitu klien tampak meringis dan
gelisah. Diagnosa yang menjadi prioritas adalah nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintenitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (buku SDKI Edisi 1)
Diagnosa yang kedua adalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. Diagnosa
yang ketiga yaitu deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi untuk diagnosa nyeri akut dimulai dar penentuan tujuan, kriteria hasil serta untuk
mengatasi masalah pasien. Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan nyeri menurun. Interfensi untuk gangguan mobilitas fisik dimulai dari tujuan,
kriteria hasil diharapkan Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan mobilitas fisik
klien dapat meningkat. Intervensi untuk defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
2x24 jam diharapkan dengan Defisit perawatan diri dapat meningkat.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi pertama dilakukan pada senin 12, Desember 2022 yaitu : Menanyakan kualitas
nyeri yang dirasakan pasien, Mengidentifikasi respon nyeri non verbal, Memonitor efek
samping penggunaan analgetik. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri. (tarik nafas dalam / teknik rileksasi).
Implementasi hari kedua dilakukan pada selasa 13, Desember 2022 yaitu : Menanyakan
kualitas nyeri yang dirasakan pasien, Mengidentifikasi respon nyeri non verbal, Memonitor
efek samping penggunaan analgetik. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri. (tarik nafas dalam / teknik rileksasi).
E. EVALUASI
Evaluasi dihasilkan data yaitu memperoleh rencana tindakan keperawatan yakni Teknik
relaksasi dan klien sudah bisa melakukan Teknik relaksasi sesuai dengan yang diajarkan oleh
perawat.
 BAB 5
PENUTUP
A. Kesimpulan
Hasil pengkajian diatas yang didapartkan dari Ny. M yaitu nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.
Diagnosa keperawatan yang menjadi prioritas pertama yaitunyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik. Diagnosa ini menjadi prioritas pertama karena dari hasil pengkajian didapatkan data
subyektif yaitu pasien mengatakan nyeri di skala 4. Dan didapatkan data obyektif yaitu pasien tampak
meringis kesakitan, pemeriksaan TTV (TD : 110 / 70 MmHg, N : 103 x/menit, RR : 24 x/menit, S :
37,2 oC, SPO2 : 98), Hasil Rontgen : COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal. Pulmo : Tak
Nampak bercak pada kedua paru, Tampak penebalan hillus kanan
Diafragma kanan setinggi os costae 9 posterior Sinus costophrenicus kanan kiri lancip
Kesan : Cardiomegali (LV) Pulmo tidak tampak infiltrate.
B. Saran
Saran untuk keluarga, diharpakan keluarga atau pendamping pasien ikut serta berperan dalam
perawatan pasien, misaalnya perawatan yang dapat dilakukan mandiri dirumah.
 DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidrajat, R; De Jong, Wim.2003. Buku Ajar-Ilmu Bedah.Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2010. Diagnosa Keperawatan Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta.
Soeparman, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan : Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Suddart, Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8.Vol 2. Jakarta, EGC : 2001
Wilkinson M, Judith. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10.Jakarta : EGC