PENGURUS CABANG KAB.

BANJAR
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat 1: Jl. Sekumpul RT1 RW 2 No 2A (Apotek Afika), Kalimantan Selatan. 70614. Telp 0821 5352 4342
Sekretariat 2: Jl. A.Yani KM.14,200 Gambut (Apotek Khanza), Kalimantan Selatan.70652. Telp 0511-5511926
Email : pciai.banjar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama dan gelar :
NIK :
No. KTA/SKK :
No. STRA :
No. SIPA :
E-mail/No. HP :
Instansi (alamat, no. Telp) :
1. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Tidak dapat berhadir di acara Pelantikan, Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
Kabupaten Banjar periode 2018-2022, dan Seminar Kefarmasian pada Rabu, 24 April 2019
yang bertempat di Aula Guest House Sultan Sulaiman Martapura dan bersedia membayar
biaya acara serta menerima hasil keputusan rapat kerja cabang. Dengan ini telah saya
lampirkan surat tidak diizinkan dari instansi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan toleransinya,
diucapkan terima kasih.

..........................................., - - 2019

Materai
6000

(....................................................................)