STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (DMF-T dan OHI-S)

SIMULASI KLINIK IKGMP BLOK 14

Kota :
Nama Pasien :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Nama Pemeriksa :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Ket:
Jumlah D = ...
D = Decay yaitu kerusakan gigi permanen karena karies yang masih
Jumlah M = ... dapat ditambal.
Jumlah F = ... M = Missing yaitu gigi permanen yang hilang karena karies atau gigi
Jumlah DMF-T = ... karies yang mempunyai indikasi untuk dicabut.
F = Filling yaitu gigi permanen yang telah ditambal karena karies

INDEX KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

1. DEBRIS INDEX

Debris Index : ........./............ = ........

2. CALCULUS INDEX

Calculus Index : ........../..........= .......

Kriteria
OHI-S
3. INDEX OHI-S = DI + CI = .........+...........=............
Baik =0
– 1,2
4. Kriteria OHI-S = ...........