PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD/MI

FORMULIR PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

KELAS :
NAMA : L / P*
UMUR :

KEADAAN RONGGA MULUT

Isi Kotak dengan tanda "V" sesuai dengan kondisi gigi
I.
Celah bibir/ langit-langit*
Luka pada sudut mulut
Stomatitis Apthosa
Lidah Kotor
Lesi-lesi lain Lokasi :

KONDISI GIGI
Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
II.
GIGI SUSU GIGI TETAP STATUS GIGI
A 0 Gigi tidak ada karies
B 1 Gigi dengan karies ( berlubang )
C 2 Gigi ada tambalan dan karies
D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
F 5 Gigi tanggal (hilang) disebabkan sebab lain
- 6 Gigi dengan fissure sealant
H 7 Protesa Cekat/crown, abutment,veneer
- 8 Gigi tidak tumbuh

DIAGRAM GIGI

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

KEADAAN GUSI, KEBERSIHAN GIGI dan KONDISI LAINNYA

Isilah kotak di bawah dengan tanda " V " sesuai keadaan yang dilihat
III.
Gusi Sehat
Gusi Mudah Berdarah
Gusi Bengkak/abses/fistel
Karang gigi
Susunan gigi depan tidak teratur
 STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT ( DMF-T dan OHI-S )

Desa :
Nama Pasien :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P
Nama Pemeriksa :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Jumlah D : Ket :
D = Decay yaitu kerusakan gigi permanent karena
Jumlah M : karies yang masih dapat ditambal
M = Missing yaitu gigi permanene yang hilang karena
Jumlah F : karies atau gigi karies yang mempunyai indikasi untuk
dicabut
Jumlah F = Filling yaitu Gigi permanent yang telah ditambal
DMF-T : karena karies

INDEX KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT ( OHI-S )

1. DEBRIS INDEX

Debris Index : /

2. CALCULUS INDEX

Calculus Index : / Kriteria OHI-S

3. INDEX OHI-S = DI + CI = + Baik = 0 - 1,2
4. Kriteria OHI-S = Sedang = 1,3 - 3,0
Buruk = 3,1 - 6,0
 RENCANA KEGIATAN PROGRAM UKGS/UKGMD
TAHUN 2019

Bulan :
NO TANGGAL TEMPAT KEGIATAN KETERANGAN

10

11

12

13

14

15

16

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWARINGIN PEMEGANG PROGRAM

MEDIA SARASWATI
19830122 200501 2004