PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWARINGIN
Jl. Kedung Gede no 57, KecamatanKedungWaringin,Kabupaten Bekasi

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

( INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................
Umur : ................................................. TAHUN/ ( L/P )
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Alamat Lengkap : .........……………………………………………………………………...
No KTP/SIM : …………………………………………...................................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA TELAH MEMBERIKAN

PERSETUJUAN/PENOLAKAN UNTUK DILAKUKAN PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN, PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS DAN TINDAKAN
MEDIS………………………………. YANG BERHUBUNGAN/ DENGAN PENYAKIT
YANG DIDERITA OLEH SAYA SENDIRI / ISTRI / SUAMI / AYAH / IBU / ANAK
/………………..SAYA*) DENGAN

Nama : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................
Alamat Lengkap : …………………………..…………………………………………….…..
No Rekam Medik : .…………………………………………………………………………..

YANG TUJUAN, SIFAT DAN PERLUNYA HAL TERSEBUT DIATAS SERTA RESIKO
YANG DAPAT DITIMBULKANNYA TELAH CUKUP DIJELASKAN OLEH DOKTER/
PARAMEDIS/ BIDAN*) DAN TELAH SAYA MENGERTI SEPENUHNYA
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN KESADARAN PENUH DAN
TANPA PAKSAAN.

Bekasi,...............................20.....

PELAKSANA TINDAKAN YANG MEMBUAT SAKSI

PERNYATAAN

( ) ( ) ( )

Catatan :
1. Jika Pasien belum dewasa tidak sadar, menderita mental tidak perlu ditandatangani tetapi
ditulis keterangan tersebut
2. *) coret yang tidak perlu