PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWARINGIN
Jalan Kedung Gede No 57 Bekasi Kode Pos 17540
Telp (021)89141343 Email : pkm.kdw146@gmail.com

NOTULEN
PENYUSUNAN KEBIJAKAN MUTU & INDIKATOR MUTU

Hari /Tanggal : Januari 2018

Dasar : Surat Undangan No. /KAPUS/PKM-KDW/III/2018
Tempat : Aula Puskesmas Kedungwaringin
Jumlah Peserta : 40 Orang
Waktu : 11.00 WIB
Tujuan : Tersusunnya kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai
Topik Bahasan

1. Pembukaan
2. Penyusunan kebijakan mutu dan Indikator Mutu
3.

Kesimpulan

1. Pertemuan dimulai pada pukul 11.00 WIB dibuka oleh kepala

puskesmas dengan memberikan pengarahan tentang perbaikan mutu
guna meningkatkan pelayanan kesehatan puskesmas. Dan selanjutnya
pertemuan di pimpin oleh ketua tim mutu
2. Kebijakan mutu disusun bersama oleh semua karyawan puskesmas dan
dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan Kasubag TU dengan hasil
rumusan :

Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

Kedungwaringin adalah sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKM dan
penanggung jawab UKP wajib berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Kedungwaringin dengan pendekatan multidisiplin, dan
dikoordinasikan oleh Ketua Tim Mutu
4. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
 pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, resiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator menejerial, indikator kinerja UKM dan
indikator klinis yang meliputi indikator struktur, proses dan
outcome
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cidera dan keadaan
potansial celaka
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien termasuk didalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir
dibawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan ukm, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari kementrian kesehatan.
 d. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko
e. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
di Puskesmas
f. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus harus
didokumentasikan
7. Ketua tim mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap 6 bulan sekali
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf
serta mempertimbangan kekritisan, resiko tinggi dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat
Pedoman mutu disusun bersama oleh semua Tim Pokja untuk
mengendalikan semua kegiatan yang ada di puskesmas. Dalam pedoman
manual mutu ditetapkan indikator mutu yaitu :
 Indikator Mutu Manajemen

No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan Kriteria Indikator
1 Administrasi Input 1. Kelengkapan ≥ 90 %
dan pengisisan jabatan
Manajemen sesuai persyaratan
kompetensi dalam
struktur organisasi
puskesmas
2. Adanya peraturan Ada
internal puskesmas
3. Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan
karyawan
4. Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses 5. Tindak lanjut 100 %
penyelesaian hasil
lokakarya mini
6. Ketepatan waktu 100 %
pengusulan kenaikan
pangkat
7. Ketepatan waktu 100 %
pengurusan gaji
berkala
8. Pelaksanaan rencana ≥ 90 %
 pengembangan SDM
9. Ketepatan waktu 100 %
penyusunan laporan
keuangan
10. Kecepatan waktu ≤ 2 jam
pemberian informasi
tagihan pasien rawat
inap
Output 11. Kelengkapan 100 %
pelaporan
akuntabilitas kinerja
12. Karyawan mendapat ≥ 60 %
pelatihan minimal 20
jam pertahun

 Indikator Mutu UKM

N Upaya Jenis Indikator Hasil

o Kesehatan Pelayanan
1 Essensial Kriteria Indikator
Promosi Input 1. Ketersediaan Ada
Kesehatan tenaga promosi
termasuk kesehatan sesuai
UKS Permenke
75/2014
2. Ketersediaan KIT ≥90%
penyuluhan
Proses 3. Pelaksanaan ≥90%
kegiatan
penyuluhan
kesehatan di luar
gedung sesuai
rencana
4. Pelaksanaan ≥90%
kegiatan
penyuluhan
kesehatan di
dalam gedung
sesuai rencana
5. Penyuluhan di 100 %
sekolah
Output 6. Cakupan PHBS 65 %
di tatanan rumah
tangga
7. Cakupan desa ≥ 60 %
siaga
8. Cakupan 5%
komunikasi
interpersonal dan
konseling (KIP/K)
9. Cakupan 100 %
penyuluhan
kelompok oleh
petugas di dalam
gedung
puskesmas
 10. Cakupan institusi 100 %
ber PHBS
11. Cakupan 100 %
pemberdayaan
masyarakat
melalui
penyuluhan
kelompok oleh
petugas
12. Cakupan 65 %
pembinaan
UKBM
13. Cakupan 50 %
pemberdayaan
individu/keluarga
melalui
kunjungan rumah
14. Cakupan sekolah 100 %
yang
melaksanakan
penjaringan
kesehatan

2 Kesehatan Input 1. Ketersediaan 100 %

Lingkungan tenaga sanitarian
sesuai
permenkes
75/2014
2. Pelaksanaan ≥ 90 %
kunjungan rumah
sesuai rencana
Proses 3. Pelaksanaan ≥ 90 %
pemantauan
jentik institusi
4. Pelaksanaan ≥ 90 %
pembinaan
makanan jajanan
sekolah
5. Pelaksanaan ≥ 90 %
inspeksi sanitasi
sekolah
6. Cakupan 75 %
pemeriksaan TTU
7. Cakupan klinik 25 %
sanitasi
Output 8. Cakupan 75 %
pengawasan
tempat
pengolahan
makanan
3 KIA Input 1. Ketersediaan 100 %
tenaga bidan di
semua desa
2. Ketersediaan 100 %
tenaga bidan di
Puskesmas
sesuai
Permenkes
 75/2014
Proses 3. Kepatuhan ≥ 90 %
pelayanan ANC
sesuai Prosedur
10 T
4. Pelaksanaan ≥ 90 %
pelayanan KIA di
posyandu sesuai
jadwal
5. Pelaksanaan ≥ 90 %
imunisasi TT
6. Pelayanan nifas ≥ 90 %
sesuai prosedur
7. Pelayanan ≥ 90 %
neonatus sesuai
prosedur
Outpurt 8. Cakupan K4 85,5 %
9. Cakupan linakes 80,44 %
10. Cakupan 63,42 %
komplikasi
kebidanan yang
ditangani
11. Cakupan 84 %
pelayanan nifas
12. CAkupan 89 %
Kunjungan KN 1
13. Cakupan 80 %
kunjungan KN
lengkap
14. Cakupan 34,93 %
nenonatus
dengan
komplikasi yang
ditangani
15. Cakupan 80,85 %
kunjungan bayi
16. Cakupan 90 %
pelayanan anak
balita
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan 100 %
Gizi tenaga gizi sesuai
Permenkes
75/2014
Proses 2. Balita gizi buruk 100 %
yang mendapat
perawatan
3. Pelaksanaan 80 %
posyandu sesuai
dengan rencana
Output 4. Cakupan 100 %
keluarga sadar
gizi
5. Cakupan D/S 80 %
6. Cakupan 100 %
distribusi kapsul
vit. A bagi bayi (6-
11 Bulan)
7. Cakupan 90 %
 distribusi kapsul
vit. A bagi anak
balita (12-59
bulan)
8. Cakupan 100 %
distribusi kapsul
vit. A bagi ibu
nifas
9. Cakupan 90 %
distribusi tablet
Fe 90 pada ibu
hamil
10. Cakupan 100 %
distribusi MP ASI
baduta gakin
11. Cakupan balita 100 %
gizi buruk
mendapat
perawatan
12. Cakupan ASI 90 %
eksklusif
5 Pelayanan Proses 1. Penjaringan 100 %
pencegahan kasus
dan Output 2. Cakupan BCG 98 %
pengendalian dan DPT HB 1
penyakit 3. Cakupan DPT HB 90 %
3, Polio 4,
campak
4. Cakupan bias DT, 95 %
TT, dan campak
5. Cakupan 90 %
peayanan
imunisasi ibu
hamil TT 2 plus
6. Cakupan desa 100 %
UCI
7. Cakupan sistim 90 %
kewaspadaan dini
8. Cakupan 100 %
survailen terpadu
penyakit dan
pengendalian
KLB
9. Cakupan 86 %
penderita
pneumonia balita
10. Cakupan 80 %
penemuan pasien
baru TB BTA
positif
11. Cakupan 85 %
kesembuhan
pasien TB BTA
Positif
12. Cakupan 100 %
penderita DBD
yang ditangani
13. Cakupan 75 %
 penemuan
penderita diare
14. Cakupan 100 %
kunjungan PTM
6 Pelayanan Proses 1. Kunjungan rumah 100 %
Keperawatan Output 2. Cakupan 100 %
Kesehatan keluarga dibina
Masyarakat ( KK rawan),
keluarga rawan
selesai dibina dan
keluarga mandiri
3
Pengembangan
1 Pelayanan Proses 1. Penjaringan dan 100 %
kesehatan kunjungan rumah
jiwa Output 2. Cakupan deteksi 100 %
dini gangguan
kesehatan jiwa
3. Cakupan 100 %
penanganan
pasien terdeteksi
gangguan
kesehatan jiwa
2 Pelayanan Proses 1. Kunjungan dan 100 %
kesehatan pembinaan
gigi Output 2. Cakupan 60 %
masyarakat pembinaan
kesehatan gigi di
masyarakat
3. Cakupan 80 %
pembinaan
kesehatan gigi
dan mulut di
SD/MI
4. Cakupan 80 %
pemeriksaan
kesehatan gigi
dan mulut siswa
TK dan SD
5. Cakupan 100 %
penanganan
siswa TK dan SD
yang
membutuhkan
perawatan
kesehatan gigi
3 Pelayanan Proses 1. Penjaringan 100 %
kesehatan penyehat
tradisional tradisional
komplementer Output 2. Cakupan 13 %
pembinaan upaya
kesehatan
tradisional
(kestrad)
3. Cakupan 100 %
pengobat
tradisional
terdaftar/berizin
 4. Cakupan 100 %
pembinaan
kelompok taman
obat keluarga
(TOGA)
4 Pelayanan Proses 1. Pemeriksaan tes 100 %
kesehatan kebugaran
Olahraga Output 2. Cakupan 100 %
pembinaan
kelompok
olahraga
5 Pelayanan Proses 1. Penjaringan 100 %
kesehatan penemuan kasus
indera Output 2. Cakupan skrining 80 %
kelainan/ganggua
n refraksi pada
anak sekolah
3. Cakupan 100 %
Penanganan
kasus kelainan
refraksi
4. Cakupan skrining 100 %
katarak
5. Cakupan penyakit 100 %
katarak
6 Pelayanan Proses 1. Pembinaan dan 100 %
Kesehatan pemantauan
Lansia kesehatan lansia
2. Cakupan 70 %
pelayanan
kesehatan usia
lanjut
3. Cakupan 100%
pembinaan usia
lanjut pada
kelompok usia
lanjut
7 Pelayanan Proses 3. Penjaringan Pos 100 %
kesehatan UKK
kerja Output 4. Cakupan 100 %
pembinaan pos
UKK
5. Cakupan 100 %
penanganan
penyakit akibat
ketja (PAK) dan
penyakit akibat
hubungan kerja
(AHK)

 Indikator Mutu UKP

No Jenis Indikator Target

Pelayanan Kriteria Indikator
1 Unit Gawat Input 1. Pemberi pelayanan 100 %
Darurat kegawatdarutan yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ GELS)
yang masih berlaku
 2. Ketersediaan Tim Siaga Bencana 1 Tim
Proses 3. Jam buka pelayanan gawat darurat 100 %
24 jam
4. Waktu tanggap pelayanan tenaga 100 %
medis di Unit Gawat Darurat ≤ 5
menit terlayani setelah pasien
datang
Output 5. Ketepatan pelaksanaan triase . ≥ 90 %
Outcome 6. Kepuasan pasien . ≥ 70 %
2 Rawat jalan Input 1. Ketersediaan tenaga medis sesuai 100 %
standar Permenkes No 75/2014
Proses 2. Jam buka pelayanan dengan 100 %
ketentuan 07.30 s/d 13.00 setiap
hari senin-kamis, 07.30 s/d 11.00
hari jumat dan sabtu
3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 20 100 %
menit, untuk gigi ≤ 60 menit
Output 4. Penggunaan antibiotika secara 100 %
tepat dosis dan indikasi
Outcome 5. Kepuasan pasien ≥ 90 %
3 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan Dokter atau 100 %
Bidan minimal pendidikan D3
2. Ketersediaan tim PONED 100 %
Proses 3. Pertolongan persalinan normal 100 %
sesuai dengan APN
4. Pertolongan persalinan dengan 100 %
penyulit oleh dokter terlatih
5. Konseling peserta KB mantap oleh
bidan terlatih 100 %
6. Presentase tindakan KB MKJP
yang dilakukan oleh bidan terlatih 100 %
Output 7. Tidak terjadinya kematian ibu 0
karena persalinan
Outcome 8. Kepuasan pasien ≥ 80 %
4 Laboratorium Input 1. Penanggung jawab laboratorium 100 %
sesuai dengan Permenkes No
75/2014
Proses 2. Waktu tunggu hasil pelayanan 100 %
laboratorium
a. Rutin dan kimia darah ≤20
menit
b. Pemeriksaan BTA 48 jam
Output 3. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
Outcome 4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
5 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi sesuai 100 %
Farmasi permenkes no 75/2014
Proses 2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 100 %
≤ 20 menit
3. Waktu tunggu pelayanan obat 100%
racikan ≤ 25 menit
Output 4. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
5. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Dokter/Perawat 100 %
Rawat Inap Minimal pendidikan D3
Proses 2. Jam visit dokter dimulai jam 08.00 100 %
WIB
Outcome 3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis 100 %
rekam medis Sesuai Permenkes No 75/2014
Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam 100 %
medis rawat jalan ≤20 menit
3. Waktu penyediaan dokumen rekam 100 %
medik pelayanan rawat inap ≤ 25
menit
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
5. Kelengkapan Informed Consent 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 100 %
ambulans 24 jam
Proses 2. Kecepatan memberikan pelayanan 90%
ambulans ≤ 30 menit
3. Waktu tanggap pelayanan 100 %
ambulans kepada masyarakat yang
membutuhkan ≤ 30 menit (dimulai
dari masyarakat meminta sampai
dengan ambulans berangkat dari
puskesmas)
Output 4. Tidak terjadinya kecelakaan 100 %
ambulans yang menyebabkan
kecacatan atau kematian
9 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab 100 %
limbah pengelola limbah puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas pengelolaan 100 %
limbah padat dan cair sesuai
peraturan perundangan
Proses 3. Pengelolaan limbah padat dan cair 100 %
sesuai peraturan perundangan
10 Pencegahan Input 1. Adanya tim pencegahan dan ≥ 75%
dan pengendalian infeksi yang terlatih
pengendalian 2. Ketersediaan APD di setiap unit ≥60 %
infeksi pelayanan klinis
Proses 3. Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
Output 4. Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75%
infeksi nosokomial di Puskesmas

11 Gizi Input 1. Tersedianya petugas gizi sesuai 100 %

permenkes 75/2014
Proses 2. Ketepatan waktu pemberian > 90%
makanan kepada pasien
Output 3. Sisa makanan yang tidak termakan ≤ 20 %
oleh pasien
4. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
 pemberian diet
Input 1. Tersedianya petugas pendaftaran 100
Proses 2. Jam buka pelayanan 07.15 – 12.00 100 %
WIB Hari Senin-Kamis
Jam 07.15-11.00 WIB hari jumat
12 Pendaftaran dan sabtu
3. Waktu tanggap pelayanan petugas 100 %
kesehatan≤10 menit terlayani,
setelah pasien datang
Output 4. Kepuasan Pelanggan ≥ 70 %
Input 1. Adanya penanggun jawab 100 %
pelayanan laundry
2. Ketersediaan fasilitas dan 100 %
peralatan laundry
Pelayanan
13 Proses 3. Ketepatan waktu penyediaan linen 100%
Laundry
untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
Output 4. Ketersediaan linen 2-3 x jumlah 100 %
tempat tidur

3. Pertemuan di tutup oleh pimpinan rapat dengan membacakan doa

Rencana Tindak Lanjut

A. Tuangkan dan membuat pedoman manual mutu

B. Lanjutkan pertemuan mutu berikutnya

Mengetahui , Kedungwaringin, 29 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kedungwaringin Notulen,

Susi Asmawati, SKM Ece Sucipto, SKM

Nip. 19720405 199103 2 002