STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (DMF-T, deft dan OHI-S)

Nama :
Alamat :
Kelas :
Usia :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Nama pemeriksa :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Keterangan:
Jumlah D =
D = Decay yaiutu kerusakan gigi permanen karena karies
Jumlahn M = yang masih dapat ditambal.
Jumlah F = M = Missing yaitu gigi permanen yang hilang karena karies
atau gigi karies yang mempunyai indikasi dicabut.
Jumlah DMF-T =
F = filling yaitu gigi permanen yang telah ditambal karena
karies
Jumlah d = d = decay kerusakan gigi sulung karena karies
Jumlah e = e = extraction gigi karies yang terindikasi untuk dicabut

Jumlah f = f = filling yaitu gigi sulung yang ditambal karena karies

Jumlah def-t =
 INDEX KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

1. DEBRIS INDEX

Debris index : ……/.…….=……..

2. CALCULUS INDEX

Calculus index : ……/.…….=……..

Kriteria OHI-S
Baik = 0-1,2
3. INDEX OHI-S = DI+CI = ……+……=………
Sedang= 1,3-3,0
4. Kriteria OHI-S =………….
Buruk= 3,1-6,0