NAMA :Santoso NAMA KELUARGA : M.

Ibrahim
TANGGAL LAHIR :1 November 2008 JENIS KELAMIN : Laki-laki
TANGGAL/JAM MASUK RS : 25 November NO REKAM MEDIS : 01.94.03.14

A. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

pasien di konsul ke poli gigi dari UGD dengan kondisi pasien tidak tenang, gelisah dengan kondisi luka
pada mukosa lidah ( vulnus laceratum pada lidah akibat trauma .

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah 185/60 mmHg, Nadi 95 x/menit, Suhu 36,5 ˚C, Respirasi 20
x/menit
Berat badan 28 Kg, Tinggi Badan Cm
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / sopor / coma (lingkari yang sesuai)

C. SKRINING NYERI Skor nyeri ...6.. , Durasi nyeri .....

Frekuensi nyeri .....

Karakter nyeri : terbakar / tertusuk/

tumpul/ tertekan/berat / tajam/
kram

D. PEMERIKSAAN KLINIS GIGI GELIGI

Kode Charting Lainnya:

- Kavitas       :  Diberi tanda dengan menebalkan kavitas menggunakan tinta hitam pada odontogram.

- Restorasi   :  Ditebalkan dengan warna sesuai jenis material tambalan.                          

- Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda Lingkaran dengan titik (dot) ditengahnya pada gambar odontogram.

- Fraktur   :   Diberi tanda “#” pada odontogram (deskripsi detail dari fraktur  gigi, mahkota, bridge, implant dll ditulis pada keterangan
lainnya).

- Gigi Tiruan:          - Full Maxillary Denture               F/-

 - Full Mandibular Denture            -/F

 - Partial Maxillary Denture           P/-

 - Partial Mandibular Denture        -/P

- Crown (Mahkota) : Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram

- Bridge (Jembatan) :  Gunakan warna sesuai material yang digunakan.

- Gigi Sandaran : diberi gambar sesuai crown (mahkota).

I. RENCANA INTERVENSI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

J. IMPLEMENTASI & EVALUASI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Perawatan Klinis Data

Kolaborasi
 Sp KGA
 Sp KG
 Sp Ortho
 Sp BM
Mandiri
 Preventif perawatan gigi
 Kuratif sederhana
 Debridement
 Irigasi
 Perawatan luka
 Buka jahitan
Konseling Kesehatan Gigi
&Mulut
 Penkes higiene rongga
mulut
 Penkes selama perawatan
gigi&mulut
 Penkes diet & nutrisi
 Penkes pra operasi
 Penkes pasca operasi
Evaluasi
 Terbebas dari gangguan
rasa nyaman/nyeri
 Didapati kembali bentuk
anatomi&fungsi gigi geligi
 Terlihat perubahan perilaku
kesehatan gigi&mulut
 OH - indeks
 Luka pasca operasi
Pengkaji dan paraf