Frame : ............................................. Rp : .............................................
Rp : ............................................. Lensa : ............................................. Rp : ............................................. Resep : ............................................. Jumlah Rp : ............................................. Dp Rp : ............................................. Sisa Rp : ............................................. HASIL PEMERIKSAAN REFRAKSI SPH CYL AXIS ADD PRISM Pemesan Hormat Kami R L PD ( ) ( )