KWITANSI PERAWATAN GIGI

No. Kwitansi : No. RM :

Nama : Umur :
Alamat : Jenis Kelamin :
Diagnosis :

No Jenis Perawatan Regio Biaya

1. Pemeriksaan │ Premedikasi │ Perawatan Abses*
2. Scaling │ Dental SPA*
3. Tumpatan Komposit │ GIC*
4. Perawatan Saluran Akar ….. akar
5. Pencabutan Gigi Susu │ Permanen*
6. Inlay │ Onlay │ Mahkota Jaket*
7. Gigi Tiruan Cekat
8. Gigi Tiruan Sebagian Lepasan
9. Gigi Tiruan Lengkap
10. Perawatan Orthodonti
11. Bedah Minor
12. Lainnya ………………………………………………

TOTAL
*Lingkari yang perlu

Telah terima dari ………………………..…………………………………………… uang

sebesar …………………………………………………………………………………….……..
untuk biaya perawatan gigi tersebut.

____________________
Penerima

……………………........