FORM PERAWATAN GIGI

Drg Adi Kristanto T., Sp.Pros

SIP : 503.446/397/B/IP.DGS/436.7.15/2022
Rungkut Madya 85, Surabaya
08113399191

No Rekam Medis :
Umur :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Jenis Perawatan Diagnosa Biaya

1 Pemeriksaan / konsultasi /
premedikasi
2 Pembersihan Karang Gigi
3 Tumpatan
4 Perawatan Saluran Akar
5 Pencabutan Gigi
6 Restorasi indirect
7 Gigi tiruan sebagian / penuh
8 Perawatan Orthodonti
9 Bedah Minor
10 Lain-lain (…………………………)
TOTAL

Telah diterima dari Tn/Ny/Nn : __________________________________

sebesar__________________________________________________________
____ untuk biaya perawatan gigi tersebut di atas.

Surabaya, ______________________

………………………………………….
 FORM PERAWATAN GIGI
Drg Adi Kristanto T., Sp.Pros
SIP : 503.446/397/B/IP.DGS/436.7.15/2022
Rungkut Madya 85, Surabaya
08113399191

No Rekam Medis :
Umur :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Jenis Perawatan Diagnosa Biaya

1 Pemeriksaan / konsultasi /
premedikasi
2 Pembersihan Karang Gigi
3 Tumpatan
4 Perawatan Saluran Akar
5 Pencabutan Gigi
6 Restorasi indirect
7 Gigi tiruan sebagian / penuh
8 Perawatan Orthodonti
9 Bedah Minor
10 Lain-lain (…………………………)
TOTAL

Telah diterima dari Tn/Ny/Nn : __________________________________

sebesar__________________________________________________________
____ untuk biaya perawatan gigi tersebut di atas.

Surabaya, ______________________

………………………………………….