HASIL PEMERIKSAAN UKGS TAHAP II

Sekolah Dasar : …………………………. Nama : …………………….………….

Kelas : …………………………. No. Mhs : …………………….………….
Jumlah murid : …………………………. Tanggal : ……………….……………….
Frekuensi
Jenis Status Karies Status Karies Menyikat
Kel. OHI-S Kesehatan Gusi Rujukan Keterangan
No Nama Gigi Sulung Gigi Tetap Gigi
Per Hari
Jumlah Jumlah
L P N B C K Gigi d m f  Gigi D M F  Sehat 1-3* 4-6* 0 1 2 3 + -

Jumlah

Keterangan : + dilakukan perawatan/rujukan Disetujui

- tidak dilakukan perawatan/rujukan
* 1 – 3 segmen menderita gingivitis
* 4 – 6 segmen menderita gingivitis ………………………...................

22