DEPARTEMEN KESEHATAN RI.

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KESEHATAN GIGI SURABAYA
JL. PUCANG JAJAR SELATAN NO. 24 TELP. (031) 5027031
SURABAYA

KARTU PEMERIKSAAN

I. IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : ………………………….. No. Registrasi :
2. Umur/Tgl. Lahir : …………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………..
4. Alamat : ………………………….. Tanggal Pemeriksaan :
5. Sekolah : …………………………..
6. Pekerjaan : …………………………..
Nama Mahasiswa :

NIM :
II. PEMERIKSAAN :

a). 1. Pemeriksaan Subyektif

Keluhan utama / tujuan kunjungan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan Obyektif
Pemeriksaan dalam mulut sesuai keluhan pasien :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b). 1. STATUS KESEHATAN GIGI

Jumlah Gigi Tetap :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 D =
M =
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 F =
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 DMF-T =

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Jumlah Gigi Susu :

d =
 e =
f =
def-t =
Kategori :
DMF-T : Tinggi/ Sedang/ Rendah
def-t : Tinggi/ Sedang/ Rendah

1. Kode Status Gigi : DMF-T dan def-t

DMF-T def – t
Kondisi / Status Kode Gigi Tetap Kode Gigi Susu

- Sehat 0 A
- Gigi lubang / karies 1 B
- Tumpatan dengan karies 2 C
- Tumpatan tanpa karies 3 D
- Gigi dicabut karena karies 4 E
- Gigi dicabut karena sebab lain 5 -
- Sealant, varnish 6 F
- Abutment, mahkota khusus 7 G
- Gigi tidak tumbuh 8 -
- Gigi tidak termasuk kriteria diatas 9 -

2. KEBERSIHAN MULUT / OHIS

DEBRIS CALCULUS

OHIS :
Katagori :

3. STATUS JARINGAN PENYANGGA

CIPTN
Gigi Indeks Score

KKP :
Type Yan :
Tenaga :

c). KELAINAN GIGI :

- Gigi terputar / mal posisi :
- Kelebihan / kekurangan gigi :
- Enamel hypoplasia / hypocalsifikasi :

III. RENCANA PERAWATAN

 - Promotif :
- Pencegahan :
- Topikal applikasi :
- Pembersihan karang gigi :
- Pengawetan :
- Pencabutan :

IV. RUJUK/ TIDAK LANJUT

- Bagian pengawetan :
- Bagian pencabutan :
- Bagian meratakan gigi :
- Bagian lain :

V. RENCANA PERAWATAN

TGL. ELEMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA PERAWATAN

 PENILAI

………………………………

VI. PERAWATAN

TGL. ELEMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN PERAWATAN YANG DILAKUKAN PENILAI

 DEPARTEMEN KESEHATAN RI.
POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN GIGI
JL. PUCANG JAJAR SELATAN NO. 24 TELP. (031) 5027031
SURABAYA

KARTU PEMERIKSAAN

I. IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : ………………………….. No. Registrasi :
2. Umur / Tgl. Lahir : …………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………..
4. Alamat : ………………………….. Tanggal Pemeriksaan :
5. Sekolah : …………………………..
6. Pekerjaan : …………………………..
Nama Mahasiswa :

NIM :
II. PEMERIKSAAN :

1. Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama / tujuan kunjungan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan Obyektif
2A. Pemeriksaan Extra Oral
- Muka : Simetris/ Asimetris
2B. Pemeriksaan Intra Oral
Pemeriksaan dalam mulut sesuai keluhan pasien :

a. INSPEKSI CHLOOR
SONDASI PERKUSI DRUK MOBILITAS
(GIGI DAN MULUT) AETHYL

…………………………………………… ………… ………… ………… ……… ………….

…………………………………………… ………… ………… ………… ……… ………….

b. STATUS KESEHATAN GIGI

Gigi Susu
(def - t) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
V IV III II I I II III IV V

Rahang Atas
 Rahang Atas
Gigi Tetap 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
(DMF - T) 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Rahang Bawah

V IV III II I I II III IV V
Gigi Susu 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
(def - t)

Kode Status Gigi :

DMF-T def – t Jumlah Gigi Tetap :
Kondisi / Status
Kode Gigi Tetap Kode Gigi Susu D =
M =
- Sehat 0 A F =
- Gigi lubang / karies 1 B DMF-T =
- Tumpatan dengan karies 2 C
- Tumpatan tanpa karies 3 D
- Gigi dicabut karena karies 4 E Jumlah Gigi Susu :
- Gigi dicabut karena sebab lain 5 --- d =
- Sealant 6 F e =
- Abutment, mahkota khusus 7 G f =
- Gigi tidak tumbuh / belum tumbuh 8 --- def-t =
- Gigi tidak termasuk kriteria diatas 9 ---

Kategori :
DMF-T : Tinggi / Sedang / Rendah
def-t : Tinggi / Sedang / Rendah

c. JARINGAN LUNAK MULUT

- Bibir : normal / ada kelainan
- Lidah : normal / ada kelainan
- Mukosa mulut : normal / ada kelainan
- Gingiva : normal / gingivitis / sub gingiva abses / sub gingiva calculus /
supra gingiva calculus

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

d1. STATUS KEBERSIHAN MULUT/ OHIS d2. STATUS JARINGAN PENYANGGA

DEBRIS CALCULUS CPITN
Gigi Indeks Score

OHIS :
KATAGORI : KKP :
Type Yan :
Tenaga :
e. KELAINAN GIGI :
- Bentuk :
- Jumlah (+ / -) :
- Warna :
 - Posisi :
- Ukuran :

III. RENCANA PERAWATAN

1. Promotif :
2. Preventive Dentistry
A. Topikal aplikasi :
B. Scaling :
3. Kuratif
A. Konservasi :
B. Exodontia :
4. Resep :

IV. RUJUK / TINDAK LANJUT KEBAGIAN

1. Konservasi :
2. Exodontia / bedah mulut :
3. Orthodontia :
4. Radiologi :

V. RENCANA PERAWATAN (PROMOTIF, PREVENTIVE DENTISTRY, KURATIF)

ELEMEN/ JARINGAN DIAGNOSA

RENCANA PERAWATAN KET.
LUNAK MULUT KEPERAWATAN
 PENILAI

………………………………

VI. PERAWATAN

DIAGNOSA PERAWATAN YANG

TGL. ELEMEN PENILAI
KEPERAWATAN DILAKUKAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN GIGI
JL. PUCANG JAJAR SELATAN NO. 24 TELP. (031) 5027031
SURABAYA

KARTU STATUS KESEHATAN GIGI

I. IDENTITAS PASIEN :
1. Nama :DEWANTO ………………………….
No. Registrasi :
2. Umur / Tgl. Lahir 9 TAHUN 1 2 3 4 5 6
3. Jenis Kelamin LAKI
4. Alamat JL. MLETO I/27 SURABAYA Tanggal Pemeriksaan :
5. Sekolah SD SUKA MAKMUR SBY 2 7 0 4 1 7
6. Pekerjaan SISWA KELAS 4
Nama Mahasiswa :
NINA KARLINA
NIM : P. 27 ………….
II. PEMERIKSAAN :

1. Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama / tujuan kunjungan :
Gigi rahang bawah kanan yang paling belakang sejak lebih kurang1 tahun yang lalu terasa sakit ??????
Seminggu yang lalu pada waktu tidur malam terasa cekot cekot, ada pembengkakan, pernah minum
obat merek X, datang dalam kondisi tidak sakit
2. Pemeriksaan Obyektif
2A. Pemeriksaan Extra Oral
- Muka : Simetris/ Asimetris (bengkak sebelah : kanan / kiri)
2B. Pemeriksaan Intra Oral
Pemeriksaan dalam mulut sesuai keluhan pasien :

a. INSPEKSI TEST VITALITAS

PER MOBI
(GIGI DAN JARINGAN LUNAK CHLOOR DRUK KETERANGAN
SONDE KUSI LITAS
MULUT) AETHYL

Gigi ………………
…….. …….. ………….
………….
………….………………………….

b. STATUS KESEHATAN GIGI-GELIGI

Gigi Susu
(def - t) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
V IV III II I I II III IV V

Rahang Atas
Gigi Tetap 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
(DMF - T) 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Rahang Bawah

V IV III II I I II III IV V
Gigi Susu 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
(def - t)
 Kode Status Kesehatan Gigi :
DMF-T def – t Jumlah Gigi Tetap :
Kondisi / Status
Kode Gigi Tetap Kode Gigi Susu D =
M =
- Sehat 0 A F =
- Gigi lubang / karies 1 B DMF-T =
- Tumpatan dengan karies 2 C
- Tumpatan tanpa karies 3 D
- Gigi dicabut karena karies 4 E Jumlah Gigi Susu :
- Gigi dicabut karena sebab lain 5 --- d =
- Sealant 6 F e =
- Abutment, mahkota khusus 7 G f =
- Gigi tidak tumbuh / belum tumbuh 8 --- def-t =
(tidak terdapat gigi susu)
- Gigi tidak tumbuh / belum tumbuh 9 ---
(masih terdapat gigi susu )
- Gigi tidak termasuk kriteria
diatas (erupsi belum sempurna)

c. JARINGAN LUNAK MULUT

- Bibir : normal / ada kelainan /cheilitis
- Lidah : normal / ada kelainan
- Mukosa mulut : normal / ada kelainan
- Gingiva : normal / gingivitis / sub gingiva abses / sub gingiva calculus /
supra gingiva calculus

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

d1. STATUS KEBERSIHAN MULUT/ OHIS d2. STATUS JARINGAN PENYANGGA GIGI /
DEBRIS SCORE CALCULUS SCORE CPITN
Gigi Indeks Score

OHIS :
KATAGORI : KKP :
Type Yan :
Tenaga :
e. KELAINAN GIGI :
- Bentuk :
- Jumlah (+ / -) :
- Warna :
- Posisi :
- Ukuran :

III. RENCANA PERAWATAN

1. Promotif :
2. Preventive Dentistry
A. Topikal aplikasi :
B. Scaling :
3. Kuratif
A. Konservasi :
B. Exodontia :
4. Resep :

IV. RUJUK / TINDAK LANJUT KEBAGIAN

1. Konservasi :
2. Exodontia / bedah mulut :
3. Orthodontia :
4. Radiologi :
V. RENCANA PERAWATAN (PROMOTIF, PREVENTIVE DENTISTRY, KURATIF)

ELEMEN/ JARINGAN DIAGNOSA

RENCANA PERAWATAN KET.
LUNAK MULUT KEPERAWATAN

PENILAI

………………………………

PERAWATAN

VI. DIAGNOSA
TGL. ELEMEN PERAWATAN PENILAI
KEPERAWATAN