YAYASAN AMANAH MAKASSAR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AMANAH MAKASSAR

PROGRAM STUDI DIPLOMA IIIKEPERAWATAN GIGI

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIK

NamaMahasiswa : ................................................. No. Med.Rek. :..................
NIM : ................................................. Hari/Tanggal : ................

PENGUMPULAN DATA

IdentitasPasien :
1. N a m a :.………………………………………..
2. Tempat / Tgl.Lahir :………………………………………..
3. Suku / Bangsa :.………………………………………..
FotoPasien
4. Agama :………………………………………..
3x4 5. JenisKelamin :L/P
6. Gol. Darah :.………………………………………..
7. AsalSekolah : ………………………………………..
8. Alamat : ………………………………………..

Status Kesehatan :

A. Pemeriksaan Subyektif.
1. Keluhan Utama : Regio Kanan/Kiri RA/RB
2. Anamnese :.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
5W+1H

3.Kesehatan Umum :
3.1. Penyakit yang pernah dialami : …………………………
3.2. Alergi : …………………………
3.3. Imunisasi : …………………………
3.4. Kebiasaan :merokok/kopi/alcohol/obat-obatan

B. PemeriksaanObyektif.
1. Ekstra Oral :
- Muka : Simetris / Asimetris
- KelenjarLimpa : Kanan Kiri
teraba / tidakteraba teraba / tidakteraba
keras / lunak keras / lunak
sakit / tidaksakit sakit / tidaksakit

2. Intra Oral :
- Lidah : warna ……………………………… Lesi :ada / tidak
- Reflekmenelan / mengunyah :dapat / tidak
- Pembesaran Tonsil : ada / tidak
- BauMulut : amoniak / aceton / busuk / alcohol
- Sekret Saliva : kental / kering
- Oklusi : Normal/Progeni/Protrusi
- Anomali Gigi Geligi Bentuk : …………………………………………….
Jumlah : …………………………………………….
Enamel : …………………………………………….
- Palatum : ada kelainan / tidak
- Gingiva : adakelainan / tidak, Warna : ……………………
- Posisi Gigi : Rotasi/Bukoversi/Palatoversi/Linguoversi/Mesioversi/Distoversi
3. Status Kesehatan Gigi

1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah Gigi Tetap :
D:
5 5 5 5 5 6 6 6 6 6
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
M:
F:
DMT – T :
8 8 8 8 8 7 7 7 7 7
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Jumlah Gigi Susu :
d:
e:
4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 f:
def – t :

Kelainan susunan gigi geligi

1. Baik
2. Tidak Baik

4. KebersihanMulut / OHI-S

Debris Calculus

DI - S CI – S OHI-S OHI - S
Baik / Sedang / Buruk

Gigi Tetap Status/Kondisi Gigi Susu Status/Kondisi

0 Sehat A Sehat

1 Gigi berlubang / karies B Gigi berlubang / karies

2 Tumpatandengankaries C Tumpatandengankaries

3 Tumpatantanpakaries D Tumpatantanpakaries

4 Gigi dicabutkarenakaries E Gigi dicabutkarenakaries

5 Gigi dicabutolehsebab lain F Sealant, Varnish

6 Sealant, Varnish G Abutment, mahkotakhusus

7 Abutment, mahkotakhusus
8 Gigi tidaktumbuh
9 Gigi tidaktermasukkriteria
di atas
 - Pemeriksaan Gigi / Geligi :

Gigi/ Sond Perk Teka Ther Mobi Diagnosa

Kelainan Paraf
Geligi asi usi nan mis lity Keperawatan

C. RencanaKeperawatan
Konsulke :
a. BagianPencegahan
b. BagianPencabutan
c. BagianPengawetan
d. BagianRehabilitatif
e. Lain-lain
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

D. Tindakan / Perawatan.

Unsur/ Yang
No Tgl DiagnosaKedokteran Perawatan Pembimbing
Regio Merawat

Diketahui
Instruktur Klinik,

-------------------------------------------------
NamaMahasiswa :
NamaPasien :
UmurPasien :
AlamatPasien :
Tanggal :

TTD /
No. Diagnosa JenisKegiatan Nilai Ket.
NamaDosen

PreparasiKavitas/
1.
Excavasi

Semen Base /
2.
Conditioning

3. Amalgam / ART

Instruksi Post.
4.
Restorasi

5. Polish

Nilai Total

Predikat Nilai
A = BaikSekali 8,0
B = Baik 7,0
C = Cukup 6,0
D = Kurang 5,0
E = KurangSekali 4,0

**Harap minta ttd pada dosen yang bersangkutan pada hari anda mengerjakan pasien.
NamaMahasiswa :
NamaPasien :
UmurPasien :
AlamatPasien :
Tanggal :

TTD /
No. JenisKegiatan Nilai Ket.
NamaDosen

1. PersiapanPasien

2. Persiapan Operator

3. PengisianKartu Status

4. DiagnosaKeperawatan

5. RencanaPerawatan

Nilai Total

Predikat Nilai
A = BaikSekali 8,0
B = Baik 7,0
C = Cukup 6,0
D = Kurang 5,0
E = KurangSekali 4,0

**Harap minta ttd pada dosen yang bersangkutan pada hari anda mengerjakan pasien.
NamaMahasiswa :
NamaPasien :
UmurPasien :
AlamatPasien :
Tanggal :

TTD /
No. JenisKegiatan Nilai Ket.
NamaDosen

1. Penentuan OHIS + Diagnosa

2. Scalling RA / RB

3. Desinfeksi

4. DHE

Nilai Total

Predikat Nilai
A = BaikSekali 8,0
B = Baik 7,0
C = Cukup 6,0
D = Kurang 5,0
E = KurangSekali 4,0

**Harap minta ttd pada dosen yang bersangkutan pada hari anda mengerjakan pasien.
NamaMahasiswa :
NamaPasien :
UmurPasien :
AlamatPasien :
Tanggal :

TTD /
No. Diagnosa Tindakan Nilai Ket.
NamaDosen

1. Desinfeksi

2. TopikalAnasthesi

3. Ekstraksi

Instruksi Post.
4.
Ekstraksi

Nilai Total

Predikat Nilai
A = BaikSekali 8,0
B = Baik 7,0
C = Cukup 6,0
D = Kurang 5,0
E = KurangSekali 4,0

**Harap minta ttd pada dosen yang bersangkutan pada hari anda mengerjakan pasien.

NamaMahasiswa :
NamaPasien :
UmurPasien :
AlamatPasien :
Tanggal :

TTD /
No. JenisKegiatan Nilai Ket.
NamaDosen

1. Brush

2. Penentuan OHIS

3. Disclosing Agent

Isolasi / Pemasangan Tongue

4.
Holdel

5. Keringkan Daerah Kerja

6. Pengolesan Fluor

Nilai Total

Predikat Nilai
A = BaikSekali 8,0
B = Baik 7,0
C = Cukup 6,0
D = Kurang 5,0
E = KurangSekali 4,0

**Harap minta ttd pada dosen yang bersangkutan pada hari anda mengerjakan pasien.

NamaMahasiswa :
Tanggal / Hari :

TTD /
No. JenisKegiatan Nilai Ket.
NamaDosen

1. InventarisasiAlat

Membuat Cotton Roll / Pellet /

2.
Tampon

3. MencuciAlat

4. SterilisasiBasah

5. SterilisasiKering

Nilai Total

Predikat Nilai
A = BaikSekali 8,0
B = Baik 7,0
C = Cukup 6,0
D = Kurang 5,0
E = KurangSekali 4,0

**Harap minta ttd pada dosen yang bersangkutan pada hari anda mengerjakan pasien.