UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

DEPARTEMEN PERIODONTIK

No. KARTU : ...............................

TAHUN : ...............................

NAMA : Sumarni

UMUR : 62 tahun

ALAMAT : Jalan Perjuangan No. 123

NO. TLP. 085761751764

OPERATOR/NIM : 1. Hafidzah Alhusna/190631169

2. ........................................................./.......................................

PERIODE : 19 Oktober 2020 - 04 Desember 2020

.........................................................................................................
Nama Pasien : .Sumarni Tanggal : 10 November 2020

Tempat/Tgl Lahir : Medan/12 Oktober 1958 Suku : Jawa

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha

Alamat : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Tlp :.............................................. HP :.............................................

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA S1 Sp/S2 S3

Pekerjaan : PNS TNI/Polri Swasta Pensiun Lainnya : Ibu Rumah

Tangga

A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan gigi goyang sejak 6 bulan yang lalu.
Pasien mengalami kesulitan makan. Sebelumnya gigi pasien pernah
copot sendiri dan tidak merasakan sakit

2. Riwayat Medis Umum : Memiliki penyakit diabetes dan hipertensi

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Medikasi : Tidak ada

3. Riwayat Medis Gigi :

Riwayat perawatan gigi:

Belum pernah dirawat

Pernah dirawat : Penambalan pada gigi 26 dan PSA pada gigi

36, 46

Kebiasaan Buruk :-

4. Kebiasaan Higiena Oral : a. Riwayat Gigi

- Interval sikat gigi : 2x/hari 3x/hari lainnya:..........

2 STATUS PERIODONTITIS
 - Waktu : Pagi (Sebelum/Setelah Sarapan)*

Malam (Sebelum/Setelah MakanMalam)

Lainnya :.......................

- Gerakan : - Horizontal/Vertikal/Gabungan)*

- Panjang-panjang/pendek-pendek)*

- Permukaan gigi yang disikat: Bukal, labial, lingual, oklusal

b. Pasta Gigi : Pepsodent

c. Obat Kumur :-

3 STATUS PERIODONTITIS
 B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

1. Medis Umum : Tekanan darah 145/90 mmHg

Hasil Pemeriksaan Laboratoris (jika ada)

Nilai HbA1c=8,1%, kolesterol 230 mg/dL

2. Gingiva : Perubahan Warna

V M M M M M M M M M M M M M M M M

O M M M M M M M M M M M M M M M M
M = Merah
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
MT = Merah Tua
GIGI 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
MP = Merah Pucat
O M M M M M M MT MT MT MT MT M M M M M
MB = Merah Biru
V M M M M M M M M M M M M M MT MT MT

Perubahan Konsistensi

V O O O O O O O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O O O O O O O O

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
O = Oedematous

F = Fibrous
GIGI 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

O O O O O O O O O O O O O O O O O

V O O O O O O O O O O O O O O O O

Enlargement

Ma = Marginal
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

In = Interdental GIGI 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 STATUS PERIODONTITIS
 Poket Periodontal

Supraboni : Gigi 13,12,11,21,22,23,24,25,26,33,34,35,36,43,44,45,46

Infraboni : Gigi 15,14,32,31,41,42

Resesi (mm)

Kelas I :..............................................................................................

Kelas II :.............................................................................................

Kelas III : Gigi 11,12,13,22,33

Kelas IV : Gigi 23,31,31,41,42

Lesi Furkasi

Derajat I :.......................... Derajat III :.............................

Derajat II :.......................... Derajat IV :.............................

3. Gigi : Mobiliti Gigi (Derajat)

Mobiliti I :..............................................................................................

Mobiliti II : Gigi 11,22

Mobiliti III : Gigi 32,31,41,42

Radiks :..............................................................................................

Karies :..............................................................................................

...............................................................................................

Crowded :..............................................................................................

Malposisi : ..............................................................................................

Migrasi Patologis : Gigi 11, 13, 22,23, 33, 31,32,41,42

Oklusi :......................................................................................... ....

Titik Kontak :.............................................................................................

Retensi/Impaksi Makanan:..............................................................................

Vitalitas Gigi :..............................................................................................

4. Selaput Lendir Lainnya : 1. Lidah : normal kelainan/anomali :......................

2. Palatum : normal dangkal tinggi

3. Dasar Mulut: normal kelainan/anomali :......................

5 STATUS PERIODONTITIS
 4. Vestibulum : normal rendah

5. Perlekatan Frenulum : normal/marginal/interdental/palatal

6. Tension Test: (+ / - ) Regio : ..................................................

7. Halitosis : Ada

5. Kebersihan Mulut (OHI) : Sedang

ORAL HYGIENE INDEX (OHI)

K
V
U
CI
N
J O
U I
N V
A DI
N O

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
GIGI
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

K
U O
N CI
J V
U
N I O
G
DI
A
N V

Kunjungan Tanggal Skor CI Skor DI Level KM Skor OHI Level HO

I

6 STATUS PERIODONTITIS
GINGIVAL INDEX

K V
U I
N O
J
U 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 18
GIGI
N 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 48
G
A O
N I
V

Kunjungan Tanggal Skor GI Derajat Keparahan Gingivitis

I

Catatan: CI :Calkulus Index

DI : Debris Index

KM : Kebersihan Mulut (0,0 – 0,6  Baik, 0,7 – 1,8  Sedang, 1,9 – 3,0  Buruk)

OHI : Oral Hygiene Index (CI + DI)

HO : Baik ( 0,0 – 1,2) ; Sedang (1,3 – 3,0) ;Buruk (3,1 – 6 )

Gingival Index
Skor Indeks Gingiva Kondisi Gingiva

0,1 – 1,0 Gingivitis Ringan

1,1 – 2,0 Gingivitis Sedang

2,1 – 3 Gingivitis Parah

7 STATUS PERIODONTITIS
 INDEKS KEBUTUHAN PERAWATAN PERIODONTAL (CPITN)
SKOR 0 0 0 0 0 0

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

GIGI 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

SKOR 0 0 0

Rata-Rata : ......................................................
Kesimpulan : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

KETERANGAN

Metode pemeriksaan CPITN adalah:

1. Pemeriksaan dilakukan pada 6 sektan gigi ( 4 Posterior dan 2 Anterior)
 Sektan 1 : Gigi 4,5,6,7 kanan rahang atas
 Sektan 2 : Gigi 1,2,3 kiri dan kanan rahang atas
 Sektan 3 : Gigi 4,5,6,7 kiri rahang atas
 Sektan 4: Gigi 4,5,6,7 kanan rahang bawah
 Sektan 5 : Gigi 1,2,3 kanan dan kiri rahang bawah
 Sektan 6 : Gigi 4,5,6,7 kiri rahang bawah
2. Pada orang dewasa dengan umur diatas 20 tahun, WHO menyarankan untuk memeriksa
hanya 10 gigi, yaitu :17, 16, 11, 26, 27 rahang atas dan 47, 46, 31, 36, 37 pada rahang
bawah.
3. Pada subjek dengan umur dibawah 20 tahun, WHO menyarankan untuk memeriksa hanya 6
gigi, yaitu: 16, 11, 26 rahang atas dan 36, 31 dan 46 pada rahang bawah
4. Pemeriksaan sektan dilakukan hanya bila terdapat 2 gigi yang berfungsi , Jika tidak maka
akan dipertimbangkan sebagai edentulous.
5. Pada setiap gigi dilakukan pemeriksaan pada 6 bagian, yaitu: mesial, midline dan distal pada
bagian vestibular, permukaan lingual dan palatal
6. Skor diperoleh dari pemeriksaan setiap bagian gigi dan didapat skor tertinggi

Tabel 1.Skor kondisi periodontal

Skor Status Periodontal

0 Sehat, tidak ada perdarahan, karang gigi atau poket / Jika
hanya satu gigi atau tidak ada gigi yang berada pada sektan
1 Terdapat perdarahan pada gingival secara langsung atau
terlihat pada saat probing atau setelah probing
2 Ada karang gigi (Supra atau subgingiva) terlihat dan terasa
pada saat dilakukan probing
3 Terdapat poket patologis (4-5 mm), sebagian warna hitam
pada prob masih terlihat dari tepi gingival pada daerah hitam
4 Terdapat poket patologis ( >6 mm), seluruh warna hitam pada
prob tidak terlihat, masuk ke dalam jaringan periodontal

8 STATUS PERIODONTITIS
PLAQUE CONTROL RECORD (PCR)
VI

IV
KUNJUNGAN

III

II

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Tanggal

GIGI
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Skor
60%

II

III
KUNJUNGAN

IV

VI

PAPILLARY BLEEDING INDEX (PBI)

VI V
K O
U V V
N O
J IV V
U O
N III V
G O
A II V
N O
I V
O
GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 TANGGAL
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 SKOR
80%
I O
K V
U II O
N V
J III O
U V
N IV O
G V
A V O
N V
VI O
V

9 STATUS PERIODONTITIS
PEMERIKSAAN PERIODONTAL
Pengukuran kedalaman poket (KP), jarak BSE – KGB (BK), kehilangan level perlekatan (LP),
lebar gingiva berkeratin (GB) dan lebar gingiva cekat (GC)

Pemeriksaan Awal
GC

GB

LP

BK

KP

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
KP

BK

LP

GB

GC

Catatan : Jika resesi, BK diberi tanda negatif, kedalaman poket ≥ 4 mm ditulis dengan pensil warna
merah pada saat pemeriksaan dan pulpen warna merah jika sudah selesai rencana
perawatan.

Petunjuk Pengisian
V V
D M M D
O O
O O
D M M D
V V

6. Kondisi Patologis RM : .............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

7. Analisis Fungsi : TMJ (Normal/Dislokasi)

Traumatik Oklusi/Prematur Kontak : Gigi 11, 22, 23

TANGGAL NAMA PEMBIMBING PARAF

10 STATUS PERIODONTITIS
 FOTO KLINIS
POSISI OKLUSI SENTRIK
SEBELUM PERAWATAN SESUDAH PERAWATAN
Tanggal : ………………………………………………………… Tanggal :
…………………………………………………………
Vestibular anterior Vestibular anterior

Vestibular lateral kiri Vestibular lateral kiri

Vestibular lateral kanan Vestibular lateral kanan

Palatal Palatal

11 STATUS PERIODONTITIS
Lingual Lingual

12 STATUS PERIODONTITIS
 FOTO KLINIS
POSISI RETRUSIVE / LATERAL MOVEMENTS
(Apabila ada kondisi kontak prematur pada posisi tersebut)

PARAF ACC FOTO KLINIS PARAF ACC FOTO KLINIS

TANGGAL TANGGAL
(SEBELUM) (SESUDAH)

13 STATUS PERIODONTITIS
 FOTO RADIOGRAFIS
Tanggal:…………………………………………………………………………..

Gigi: 42, 41, 31, 32 Gigi:

Gigi: 33, 34 Gigi:

Gigi: Gigi:

Gigi: Gigi:

14 STATUS PERIODONTITIS
 ANALISIS RADIOGRAFI
Elemen :..............................................................................................................

Temuan

Gigi Lamina Dura Ligamen Periodontal Pola Kerusakan Tinggi Tulang yang Ada

42 Terputus pada Menebal di 1/3 apikal Vertikal Tersisa 1/3 tengah

1/3 apikal mesial mesial
distal dan 1/3
tengah mesial

41 Terputus pada Menebal pada 1/3 Horizontal Tersisa 1/3 tengah

1/3 tengah tengah

31 Terputus pada Menebal pada 1/3 Vertikal Tersisa 1/3 tengah

1/3 tengah apikal mesial
mesial dan 1/3
apikal distal

32 Menghilang Menebal Vertikal Tersisa 1/3 apikal

33 Menghilang Menebal Vertikal Tersisa 1/3 tengah

34 Terputus pada Menebal Vertikal Tersisa 1/3 tengah

1/3 tengah

*Foto dan Analisis Radiografi

15 STATUS PERIODONTITIS
TANGGAL NAMA PEMBIMBING PARAF

16 STATUS PERIODONTITIS
C. FAKTOR ETIOLOGI : Etiologi Utama : Plak Bakteri

Etiologi Pendukung : Kalkulus dengan faktor risiko

penyakit sistemik diabetes

D. DIAGNOSIS : Periodontitis generalisata stage IV grade C

Alasan : Kehilangan perlekatan ≥5mm, kehilangan gigi ≥5 gigi,

disfungsi mastikasi, kerusakan tulang yang parah, kedalaman
probing ≥6mm, Trauma oklusal sekunder, HbA1c ≥7,0% pada
pasien memiliki penyakit diabetes

TANGGAL NAMA PEMBIMBING PARAF

17 STATUS PERIODONTITIS
E. PERIODONTAL CHART

18 STATUS PERIODONTITIS
 10 November 202

Sumarni 12 Oktober 195

Reevaluation

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 2 2 0 0 0 0

0 0 0 0 -2 0 -1 -2 -1 -1 -2 -1 -2 -4 -1 -1 -2 -1 0 -2 0 0 0 0 0 -1 0 0 -1 0
1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 0 1 0 1 2 1 1 2 1

0 0 0 0 -1 0 0 -2 0 -1 -1 -1 0 -2 0 0 -2 -1 0 -2 0 0 0 0 0 -1 0 0 -2 0
1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1

1.4 -2 60 80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -3 0 0 -4 0 0 -4 0 0 -3 0 0 -3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 3 2 2 3 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -3 0 0 -2 0 0 -4 0 0 -4 0 0 -2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3 1 1 3 1 1 2 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 2 4 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1

0 0 0 0 0 3 3 3 3 0 0 0 0
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
F. PROGNOSIS

Umum : Baik/Meragukan/Buruk * Gigi **) 32 Baik/Meragukan/Buruk*)

Dengan Alasan Dengan Alasan

1. Tipe Periodontitis : Stage IV grade C, 1. Mobiliti :derajat III, prognosis meragukan

prognosis baik karena iritan lokal yang dialami
2. Poket Periodontal : ≥6mm, meragukan
pasien dapat dihilangkan dengan kontrol plak,
scalling, root planning, occlusal adjustment, 3. Masalah Mukogingiva :-
dan splinting
4. Lesi Furkasi :-
2. Usia : 62 tahun, prognosis baik karena
kerusakan tulang yang terjadi sesuai dengan 5. Morfologi Gigi :-
usia pasien karena kemampuan perbaikan
6. Gigi yang berbatasan dengan edentulous :
jaringan periodontal pada usia 62 tahun sudah
Baik karena tidak berbatasan dengan
mengalami penurunan
edentulus
3. Latar Belakang Sistemik : Pasien memiliki
7. Lokasi tulang yang tinggal dikaitkan dengan
penyakit sistemik sehingga prognosisnya
buruk Permukaan gigi : Prognosis baik, karena pada
kerusakan tulang alveolar vertikal
4. Maloklusi : Baik, karena dengan pembuatan
gigi tiruan dapat mengatasi traumatik oklusi

5. Penilaian terhadap status periodontal dan

Kemungkinan prostetik : Baik, karena gigi
yang akan dijadikan penyangga masih dalam
kondisi baik

5. Kebiasaan merokok : Baik, karena tidak

memiliki kebiasaan merokok

6. Kooperatif Pasien : diperlukan penilaian

sikap beberapa kali kunjungan

**) 1 atau 2 gigi yang terparah

PROGNOSIS

Gigi **) : 41 Baik/Meragukan/Buruk*) Gigi **) : 31 Baik/Meragukan/Buruk*)

Dengan Alasan Dengan Alasan

1. Mobiliti : derajat II, prognosis baik 1. Mobiliti : derajat III, prognosis meragukan

2. Poket Periodontal: ≥4mm, baik 2. Poket Periodontal : ≥4mm, baik

19 STATUS PERIODONTITIS
3. Masalah Mukogingiva :- 3. Masalah Mukogingiva :-

4. Lesi Furkasi :- 4. Lesi Furkasi :-

5. Morfologi Gigi : - 5. Morfologi Gigi :-

6. Gigi yang berbatasan dengan edentulous : 6. Gigi yang berbatasan dengan edentulous :
Baik karena tidak berbatasan dengan Baik karena tidak berbatasan dengan
edentulus edentulus

7. Lokasi tulang yang tinggal dikaitkan dengan 7. Lokasi tulang yang tinggal dikaitkan dengan

Permukaan gigi : Prognosis baik, karena pada Permukaan gigi : Prognosis baik, karena pada
kerusakan tulang alveolar vertikal kerusakan tulang alveolar vertikal

20 STATUS PERIODONTITIS
G. RENCANA PERAWATAN

Fase Pre-eliminari : Tidak dilakukan

Fase I : 1. DHE
2. Scalling
3. Root Planing
4. Koreksi Restorasi
5. Occlusal Adjusment
6. Terapi Antibiotik
7. Splinting pada gigi 32,31,41,42,

Fase II : Tidak dilakukan

Fase III : Pembuatan Gigi Tiruan pada gigi 17, 16, 21, 27

Fase IV : 1. Kunjungan berkala

2. Memeriksa OHIS, kondisi gingiva, oklusi dan kegoyangan gigi, serta
perubahan patologis jika ada

MAHASISWA TANGGAL NAMA PEMBIMBING PARAF

S1 / CO - ASS

PPDGS

21 STATUS PERIODONTITIS
 EVALUASI FASE 1
(KONTROL PERAWATAN)

PEMERIKSAAN PERIODONTAL
Pengukuran kedalaman poket (KP), jarak BSE – KGB (BK), kehilangan level perlekatan (LP),
lebar gingiva berkeratin (GB) dan lebar gingiva cekat (GC)

Pemeriksaan Awal
GC

GB

LP

BK

KP

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
KP

BK

LP

GB

GC

Pemeriksaan pada saat Kontrol

GC

GB

LP

BK

KP

GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
KP

BK

LP

GB

GC

Catatan : Jika resesi, BK ditulis dengan pensil warna merah pada saat pemeriksaan dan
pulpen warna merah jika sudah selesai rencana perawatan.

22 STATUS PERIODONTITIS
ORAL HYGIENE INDEX (OHI)
K CI V
U O
N Kontrol DI V
J
O
U
N CI V
G I O
A DI V
N O
GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
K CI O
U V
N I DI O
J
V
U
N CI O
G Kontrol V
A DI O
N V

Kunjungan Tanggal Skor CI Skor DI Level KM Skor OHI Level HO

I
Kontrol

GINGIVAL INDEX

K Kontrol V
U O
N I V
J O
U GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 18
N
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 48
G
N I O
A V
N Kontrol O
V

Kunjungan Tanggal Skor GI Derajat Keparahan Gingivitis

I
Kontrol
Catatan: CI :Kalkulus Indeks

DI : Debris Indeks

KM : Kebersihan Mulut (0,0 – 0,6  Baik, 0,7 – 1,8  Sedang, 1,9 – 3,0  Buruk)

OHI : Oral Hygiene Index (CI + DI)

HO : Baik ( 0,0 – 1,2) ; Sedang (1,3 – 3,0) ;Buruk (3,1 – 6 )

Gingival Index
Skor Indeks Gingiva Kondisi Gingiva

0,1 – 1,0 Gingivitis Ringan

1,1 – 2,0 Gingivitis Sedang

2,1 – 3 Gingivitis Parah

23 STATUS PERIODONTITIS
PLAQUE CONTROL RECORD (PCR)
K KONTROL
U
N I

J 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Tanggal
U GIGI
N 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Skor
G
I
A
N KONTROL

PAPILLARY BLEEDING INDEX (PBI)

K KONTROL V
U O
N I V
J O
U GIGI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 TANGGAL
N 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 SKOR
G I O
A V
N KONTROL O
V

TANGGAL NAMA PEMBIMBING PARAF

24 STATUS PERIODONTITIS
 PERAWATAN YANG DILAKUKAN

NO TANGGAL PERAWATAN PARAF DOSEN

25 STATUS PERIODONTITIS
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
KLINIK PERIODONSIA
Jalan Alumni No. 2 Kampus USU Medan 20155
Telepon : 061 - 8216131 Faksimile : 061 - 8213421
Laman : http://rsgm.usu.ac.id

FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN

PATIENT CONCENT FORM

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini ………………………………………………………..

Saat ini di bawah perawatan Co-ass/drg .......................................................................... untuk
perawatan/pembuatan …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

2. Saya sudah menerima informasi secara lengkap dan jelas mengenai proses perawatan terkait,
dan menyetujui biaya perawatan sebesar Rp . …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...

3. Saya sudah berdiskusi dengan drg……………………………………………………………….

Segala resiko/komplikasi yang berkaitan dengan perawatan tersebut antara lain : rasa ngilu,
pulpitis, gingival periodontitis, fraktur gigi, fraktur komponen restorasi, karies sekunder,
kegagalan sementasi, disharmoni warna, dll.

4. drg.............................................................................. telah menjelaskan secara rinci alternatif

Perawatan……………………………………………………….………………………………..
…………………………………………………………………….……………………………..
………………………………………………………………………………….………………..

5. Saya memahami pemeliharaan kebersihan mulut yang tidak baik merokok dan minum alcohol
yang berlebihan dapat mempengaruhi kebersihan perawatan.

6. Saya memahami kontrol rutin (3-6-12) adalah sangat penting untuk mencegah kerusakan
lanjut/mempertahankan kondisi kesehatan yang baik.

Medan, ……………………………..
Tanda Tangan Pasien, Tanda Tangan Co-ass/drg

(…………………………………….) (…………………………………….)

26 STATUS PERIODONTITIS