Annex 7

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Prof. DR. Moestopo (Beragama)

Laboratorium Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat dan Pencegahan (IKGMP)

Kuesioner Kesehatan Gigi dan Mulut, Untuk Dewasa

(berdasarkan WHO, 2013)

1. Nomor Identitas Jenis Kelamin

0 0 0 1 .
✓

1 4 1 2

2. Berapa usia anda saat ini?__________________________

24 (tahun)

3. Berapa banyak gigi asli yang anda miliki sekarang?

Tidak ada gigi asli ………………………………………………………………………………………………………………………. 1

1-9 gigi………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2
10-19 gigi…………………………………………………………………………………………………………………………………... 9
Lebih dari 20 gigi……………………………………………………………………………………………………………………….. 0

bulan terakhir ini?

Ya………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tidak tahu………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
4. Seberapa sering anda merasakan sakit gigi atau merasa tidak nyaman pada gigi anda selama 12

1
2
9
Tidak menjawab………………………………………………………………………………………………………………………… 0

5. Apakah anda memiliki gigi tiruan lepasan?

Ya Tidak
1 2

÷
Gigi tiruan sebagian lepasan………………………………………………………………
Geligi tiruan lepasan rahang atas……………………………………………………...
Geligi tiruan lepasan rahang bawah…………………………………………………..

1
 Annex 7

6. Bagaimana anda menggambarkan keadaan gigi geligi dan gusi anda sekarang?
Apakah Sempurna, sangat baik, baik, sedang, buruk, atau sangat buruk? Gigi Gusi

Sempurna ………………………………………………………………………………………………………………. 1 1
Sangat baik …………………………………………………………………………………………………………….. 2 2

:
Baik ………………………………………………………………………………………………………………………… -3 3
Sedang………………………………………………………………………………………………………............... 4 4
Buruk ………………………………………………………………………………………………………….............. 5 5
Sangat buruk ………………………………………………………………………………………………………….. 6 6
Tidak tahu 9 9
7. Seberapa sering Anda menyikat gigi? (beri tanda silang (X) pada satu jawaban saja)

Tidak pernah………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1
Sekali dalam sebulan ………………………………………….…………………………………………………………………………. 2
2-3 kali dalam sebulan………………………………………….……………………………………………………………………….. 3
Seminggu sekali……………………………………………………………………………..……………………………………………… 4
Beberapa kali dalam seminggu (2-6 kali)………………………………………………………………………………………. 5
Sekali dalam sehari..………………………………………………………………………………………………………………………. 6
Dua atau lebih dalam sehari…………………………………………………………………………………………………………… 7
8. Apakah Anda menggunakan salah satu alat bantu di bawah ini untuk membersihkan gigi atau gusi
anda? (Baca setiap pilihan jawaban)
Ya Tidak
1 2
✓
Sikat gigi……………………………………………………………………………………………………………………

÷
Tusuk gigi kayu……………………………………………………………………………………….…………………
Tusuk gigi plastik.....................................................................................…………………..
Benang gigi……………………………………………………………………………………………………………….
Arang………………………………………………………………………………………………………………………..
Siwak……………………………………………………………………………………………………………………….. ✓
Lain-lain…………………………………………………………………………………………………………………….
Sebutkan__________________________________________________________________________
9. Ya Tidak
a) Apakah Anda menggunakan pasta gigi pada saat menyikat gigi?........................ ✓ 1 2
Ya Tidak

:
b) Apakah pasta gigi yang ada gunakan mengandung fluor…… .............................. 1 2
Tidak tahu………………………….. 9
10. Kapan terakhir kali Anda mengunjungi dokter gigi/memeriksakan gigi di dokter gigi?

Kurang dari 6 bulan lalu ………………………………………………………………………………………………………………….. 1

6 – 12 bulan yang lalu ……………………………………………………………………………………………………………………… 2
Antara 1 – 2 tahun yang lalu …………………………………………………………………………………………………………… 3
Antara 2 – 5 tahun yang lalu …………………………………………………………………………………………………………… 4
5 tahun lebih …………………………………………………………………………………………………….……………………………. 5
Belum pernah sama sekali ………………………………………………………………………………………………………………. 6

2
 Annex 7

11. Apa alasan Anda datang ke dokter gigi pada kunjungan terakhir Anda?
(beri tanda silang (X) pada satu jawaban saja)
Konsultasi…………………………………………………………………………………………………………………………………… 1
Nyeri/Sakit atau terdapat masalah pada gigi, gusi, atau mulut………………………………………….……….. 2
Perawatan atau perawatan lanjutan ……………………………………………………………………………..………….. 3
✓
Kontrol rutin gigi Perawatan/check-up rutin………………………………………………………………………………. 4
Saya tidak tahu/tidak ingat..………………………………………………………………………………………………………. 5
12. Karena kondisi gigi atau mulut Anda, seberapa sering anda mengalami masalah-masalah berikut
selama 12 bulan terakhir?

Sangat Cukup Kadang- Tidak Tidak

sering sering kadang 1 tahu
4 3 2 0
(a) Kesulitan menggigit makanan ✓

(b) Kesulitan mengunyah makanan ✓

(c) Kesulitan dalam berbicara/

:
bermasalah dalam mengucapkan
kata
(d) Mulut kering

(e) Merasa malu karena tampilan gigi ✓

(f) Merasa tegang karena masalah gigi ✓

atau mulut
(g) Menghindari senyum karena gigi ✓

(h) Tidur sering terganggu

(i) Tidak masuk kerja :
(j) Kesulitan melakukan kegiatan biasa
(k) Kurang toleran terhadap pasangan :
atau orang yang dekat dengan anda
(l) Mengurangi kegiatan sosial

:
13. Seberapa sering anda makan atau minum makanan berikut ini, walaupun dalam jumlah kecil?

Beberapa Beberapa Jarang/

Beberapa Setiap kali Sekali kali tidak
kali sehari hari seminggu seminggu sebulan pernah
6 5 4 3 2 1
Buah segar
Biskuit, kue, kue manis, roti,dll
Selai atau madu :
Permen karet yang
mengandung gula
Permen :
3
 Annex 7

Air lemon/minuman
bersoda/minuman ringan lain

Susu manis
:
Teh manis ✓

Kopi manis lain

:
14. Seberapa sering Anda menggunakan jenis tembakau berikut ini? (Baca setiap poin)

Beberapa Beberapa
Setiap kali Sekali kali Tidak
hari seminggu seminggu sebulan Jarang pernah
6 5 4 3 2 1
Rokok
Cerutu
Pipa :
Mengunyah tembakau
Menggunakan tembakau :

15. Selama 30 hari terakhir, pada hari dimana anda minum alkohol, berapa banyak minuman yang
biasa Anda minum per hari?

Kurang dari 1 gelas 0

1 gelas 1
2 gelas 2
3 gelas 3
4 gelas 4
5 gelas atau lebih 5
Tidak minum alkohol dalam 30 hari terakhir 9

:
16. Tingkat pendidikan apa yang telah Anda selesaikan?

Non formal 1
Tidak lulus dari sekolah dasar 2
Tamat sekolah dasar 3
Tamat sekolah menengah pertama 4
Tamat sekolah menengah atas 5
Tamat kuliah/ universitas 6
Gelar pascasarjana 7

Demikian kuisioner kami

Terima kasih banyak atas kerja sama Anda!

Tanggal Bulan Tahun Pewawancara

0 6 12
4 21