CEKLIST PORTOFOLIO

FORM USULAN DAN REVIEW NAIK JENJANG PERAWAT GIGI PENYELIA RUMAH SAKIT

A. IDENTITAS PERAWAT GIGI

Nama : _______________________________________________________________

NIP : _______________________________________________________________

Unit Kerja :________________________________________________________________

TTL :________________________________________________________________

Alamat :________________________________________________________________

No STR :________________________________________________________________

No. SIK :________________________________________________________________

No Ijazah :________________________________________________________________

Asal Institusi :________________________________________________________________

Tanggal lulus :________________________________________________________________

Pendidikan : _______________________________________________________________

Sertifikat pelatihan: ________________________________________________________________

Tuliskan program CPD (Continuing Professional Development) yang Saudara ikuti dalam 3
tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

B. Bukti laporan pekerjaan

a. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan :Perawat Gigi dari pelaksana ke pelaksana lanjutan

Jumlah validasi
Kewenangan Klinis/butir-butir portofo Valid Asli Terkini memadai Keterangan( sesuai
No
kegiatan lio butir yang ada di
fasyankes)
BUTIR WAJIB
1 menyusun rencana kerja dan 2
menyusun matrik kegiatan pelayanan dokum
kesehatan gigi dan mulut en

2 Melaksanakan pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut individu 75

3 melaksanakan tindakan kolaboratif 75

tambalan sementara 2 bidang dan

1
 CEKLIST PORTOFOLIO

cabut gigi sulung infiltrasi

jenjang penyelia  

5 Melakukan pencatatan dan pelaporan 2

pelayanan keperawatan gigi dan mulut dokum
en

PILIHAN  

Pendidikan dan pelatihan 1

1 Mengelola permintaan kebutuhan 4

alat , obat dan bahan per semester dokum
en

2 melakukan koordinasi pre conference 2

dan post conference dokum
en

3 Memberikan konsultasi kepada tenaga

kesehatan lain 75

4 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan

mulut 75

5 Melaksanakan penatalaksanaan 1
kegawat daruratan lapora
n

6 Melaksanakan pengelolaan limbah 2

medis dokum
en

   

Kompetensi tambahan

PENGEMBANGAN PROFESI:

1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di

bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut 1 buku

PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI  

1 Pengajar/pelatih di bidang pelayanan bukti

2
 CEKLIST PORTOFOLIO

asuhan keperawatan gigi dan mulut lampir

an

*) Di isi dengan memberikan tanda “V” Sesuaidan “X” tidak sesuai:

*) Wajib : terisi sesuai target
*) pilihan + pengembangan+ penunjang: pilih 5 butir sesuai target

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

C. IDENTITAS TIM PENGUJI

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN TANDA TANGAN