CEKLIST PORTOFOLIO

FORM USULAN DAN REVIEW NAIK JENJANG PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN PUSKESMAS

A. IDENTITAS PERAWAT GIGI

Nama : _______________________________________________________________

NIP : _______________________________________________________________

Unit Kerja :________________________________________________________________

TTL :________________________________________________________________

Alamat :________________________________________________________________

No STR :________________________________________________________________

No. SIK :________________________________________________________________

No Ijazah :________________________________________________________________

Asal Institusi :________________________________________________________________

Tanggal lulus :________________________________________________________________

Pendidikan : _______________________________________________________________

Sertifikat pelatihan: ________________________________________________________________

Tuliskan program CPD (Continuing Professional Development) yang Saudara ikuti dalam 3
tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

B. Bukti laporan pekerjaan

a. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan :Perawat Gigi dari pelaksana lanjutan ke penyelia

Jumlah validasi
Kewenangan Klinis/butir-butir
No portofo Valid Asli Terkini memadaiKeterangan( sesuai butir
kegiatan
lio yang ada di fasyankes)
BUTIR WAJIB
1 Melakukan komunikasi
therapeutik 50

2 Melakukan pembersihan karang

gigi 50

3 Melaksanakan pelayanan asuhan

keperawatan gigi dan mulut
kelompok masyarakat 50

1
 CEKLIST PORTOFOLIO

4 Melaksanakan sterilisasi alat 50

5 Melakukan desinfeksi Dental Unit 50

6 Pembinaan program kesehatan 2

gigi dan mulut: UKGS dokume
n

7 Melaksanakan penambalan
sementara: 1 (satu) bidang 50

8 Melakukan pencabutan gigi sulung

: Dengan topikal anastesi 50

PILIHAN 5

1 Pendidikan dan pelatihan 1

2 melaksanakan tindakan
kolaboratif kesehatan gigi dan
mulut 50

3 mengikuti pre conference dan 1

post conference dokume
n

4 Melakukan invetarisasi 1
dokume
n

5 melakukan persiapan pelayanan 1

dokume
n

6 Melakukan pencatatan dan 1

pelaporan pelayanan keperawatan dokume
gigi dan mulut n

7 Melakukan perawatan luka non

post op rongga mulut 5

8 Melaksanakan pengelolaan limbah 2

medis dokume
n

9 Melakukan aplikasi fluor 50

2
 CEKLIST PORTOFOLIO

10 Melakukan fissure silent 50

11 Melakukan penambalan ART 50

12 Kompetensi tambahan  

PENGEMBANGAN PROFESI:  

1 Penerjemahan/penyaduran buku
dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut 1 buku

PENUNJANG TUGAS PERAWAT

GIGI  

2 Keikutsertaan dalam seminar /

lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan
mulut 10 SKP

*) Di isi dengan memberikan tanda “V” Sesuaidan “X” tidak sesuai:

*) Wajib : terisi sesuai target
*) pilihan + pengembangan+ penunjang: pilih 5 butir sesuai target

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

C. IDENTITAS TIM PENGUJI

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN TANDA TANGAN

3
 CEKLIST PORTOFOLIO