Komponen Portofolio

A. Komponen Utama

Jenis Jabatan Fungsional :Perawat Gigi

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :Terampil/Pelaksana
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Kompetensi

KEGIATAN
1 Melakukan komunikasi therapeutik
2 Melakukan pembersihan karang gigi
3 Melaksanakan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut ,
individu,kelompok/ masyarakat
4 Melaksanakan sterilisasi alat
5 Melakukan desinfeksi Dental Unit
6 Melaksanakan penambalan sementara: 1
(satu) bidang
7 Melakukan pencabutan gigi sulung :
Dengan topikal anastesi
8 Melakukan triase pada pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
9 Melaksanakan tindakan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut

10 Melakukan aplikasi fluor

11 Melakukan fissure silent
 12 Melakukan penambalan ART
13 Melakukan perawatan luka non post op
rongga mulut
LAPORAN
1 melakukan persiapan pelayanan
persemester
2 Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
persemester
3 Melaksanakan pengelolaan limbah medis
persemester
4 Pembinaan program kesehatan gigi dan
mulut: UKGS pertahun
5 mengikuti pre conference dan post
conference per semester
6 Melakukan invetarisasi per tahun

Jumlah kegiatan

Jumlah laporan
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Mahir/Pelaksana lanjutan
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian

KEGIATAN
1 Melaksanakan pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut, individu,
kelompok /masyarakat
2 Memberikan konsultasi kepada tenaga
kesehatan lain
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan
mulut
4 Melaksanakan penambalan sementara:2
(dua) bidang
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
Dengan infiltrasi anastesi
6 Melaksanakan tindakan kolaboratif
tambalan sementara 2 bidang dan cabut
gigi sulung infiltrasi
LAPORAN

1 Menyusun rencana kerja dan menyusun

matrik kegiatan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut per semester
 2 Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
per semester
3 Pembinaan program kesehatan gigi dan
mulut: UKGM per tahun

4 Mengelola permintaan kebutuhan alat ,

obat dan bahan per semester

5 Melakukan koordinasi pre conference dan

post conference per semester
6 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
daruratan
7 Melaksanakan pengelolaan limbah medis
per tahun

Jumlah kegiatan
Jumlah laporan

Hasil Penilaian

Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Pertama
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian

KEGIATAN
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies
2 Melakukan terapi remineralisasi
3 Merekomendasikan hasil pemeriksaan
risiko Karies
4 Melakukan penambalan permanen: 1
(satu) bidang
5 Melakukan pencabutan gigi permanen
akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
tanpa penyulit
6 Kolaborasi penambalan permanen:1
(satu)Bidang
7 Melakukan persiapan pasien pra operasi

LAPORAN
1 Evaluasi program kesehatan gigi dan
mulut: UKGS per tahun
2 Mengelola survey kepuasan pelanggan
per tahun
3 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan
tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut per
semester
 4 Melaksanakan bimbingan di bidang
keperawatan gigi bagi mahasiswa
8 Melakukan pengawasan penggunaan
APD per semester
3 Mengolah data program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut per
semester

Jumlah kegiatan
Jumlah laporan
Jumlah
Hasil Penilaian
Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Gigi/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

No Kompetensi Jumlah portofolio per rumah jabatan Penilaian

KEGIATAN
1 Melakukan pemeriksaan risiko karies
2 Melakukan penambalan permanen: 2
(dua) bidang
3 Melakukan pencabutan gigi permanen
akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi:
dengan penyulit
4 Kolaborasi penambalan permanen: 2
(dua) bidang dan pencabutan gigi
permanen akar tunggal dengan infiltrasi
anasthesi: Tanpa penyulit
5 Melakukan perawatan pasca operasi
pada rongga mulut

LAPORAN
1 Melakukan evaluasi, sosialisasi hasil dan
tindak lanjut program pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
2 Evaluasi program kesehatan gigi dan
mulut: UKGS
3 Evaluasi program kesehatan gigi dan
mulut: UKGM
4 Mengelola survey kepuasan pelanggan
 5 Melakukan pengawasan penggunaan APD
per semester
6 Memberikan arahan pre conference dan
post conference per semester
7 Mengkoordinir kegiatan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di ruangan/
klinik gigi per semester
Jumlah kegiatan
Jumlah laporan
Jumlah
Hasil Penilaian

Keterangan +/_ :
*Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas