Log Book Maret

Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 1738 / MENKES/SKB/XII/2003
Tanggal : 30-Dec-03
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
MASA PENILAIAN : …………………………..s/d…………………………
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
drg. Novi Desesia Hartanto
2. Nomor Induk Pegawai :

198711292020122000
3. Nomor Seri Karpeg :
4. Tempat dan Tgl Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7. Pangkat / Gol.Ruang (TMT) :
8. Jabatan :
:
Lama
:
9. Masa Kerja
:
Baru
:
10. Unit Kerja :
LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
Nama : drg. Novi Desesia Hartanto

NIP : 198711292020122003
Pangkat / Gol. Ruang : III/b
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
II UNSUR YANG DINILAI Bulan :…………………………………………..Tahun……………………………………………..
JUMLAH
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
a. Dokter Gigi
b. Doktor
2 Pendidikan dan pelatihan Fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
B. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Penyembuhkan Penyakit gigi dan mulut
a. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
1) Rawat Jalan Tingkat Pertama 2 2 2 2 2 3 3 3 1 4 1 4 1 1 1 1 1 1 1 2 1 39
b. Melakukan Pelayanan gigi dan mulut spesialistik
1) Rawat Jalan Tingkat Pertama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 17
c. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh
dokter gigi umum
1) Tingkat sederhana 2 2 1 2 1 3 3 1 4 1 4 1 1 2 2 1 1 2 1 35
d. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
1) Kompleks tingkat 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 14
e. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
1) Tingkat sederhana 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 4 1 19
2) Kompleks tingkat I 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13
f. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
JUMLAH
2 Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
a. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
1) Tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
2) Kompleks Tingkat I 1 1 1 1 1 1 5
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 2 8
b. Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan
epidemiologi penyakit gigi dan mulut
c. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 2
4 Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
a. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
inap
b. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat
jalan 2 2 2 2 3 3 3 3 1 5 1 4 1 2 2 3 2 2 1 2 2 48
5 Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
a. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 17
b. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 2 2 1 1 1 1 9
c. Menguji Kesehatan
d. Melakukan visum et repertum
e. Memberikan pelayanan saksi ahli
f. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
g. Melakukan Dental Forensik dengan pemeriksaan
laboratorium
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / On Call
2) Di tempat / RS
3) Di tempat sepi pasien
i. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
j. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga)
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
b. Supervisi bidang kesehatan
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
a. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

tertentu:
3

a. JUMLAH
1) Sebagai Ketua
2) Sebagai anggota
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan gigi
dan mulut
a. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang kesehatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan
1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
2) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
1) Dalam bentuk buku

2) Dalam bentuk makalah
c. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
1) Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional

d. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan

e. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media
massa
f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,

dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan gigi dan
mulut pada pertemuan ilmiah.
2 Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di

bidang kesehatan gigi dan mulut
a. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan

secara nasional
2) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

dalam bidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan
b.
JUMLAH
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
3 Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang kesehatan gigi dan mulut
4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan gigi

dan mulut
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar / pelatih dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
1 Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya bidang kesehatan gigi
dan mulut
1 Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan gigi
dan mulut sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
1 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi Sebagai
a. Pengurus
b. Anggota √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional Dokter Gigi
1 Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan

fungsional Dokter Gigi sebagai
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Strata 1 (Sarjana / Diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Doktor)
F. Perolehan piagam kehormatan
JUMLAH
NO F. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG
Mengetahui : Palembang,…………………………………………………….
Kepala Unit Kerja Pegawai yang bersangkutan
………………………….…………………………………… ………………………………………………………………
NIP. NIP.
AK JUMLAH AK
0.021 0.0819
0
0.03 0.051
0
0.04 0.14
0
0.1 0.14
0
0.04 0.076
0.1 0.13
0.03 0
AK JUMLAH AK
0
0
0.06 0.066
0.08 0.04
0
0.018 0.0144
0.05 0
0.2 0.04
0.01 0.048
0
0.04 0.068
0.03 0.027
AK JUMLAH AK
AK JUMLAH AK
0.9223
0.0625
AK JUMLAH AK
0.0625
0.9848
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. Ruang :
Ruang
Jabatan : Jabatan :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
II UNSUR YANG DINILAI
SEMESTER :…………………….. TAHUN :………………………….. JUMLAH
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Dokter Gigi
b. Doktor
1) Rawat Jalan Tingkat Pertama
dokter gigi umum
1) Tingkat sederhana
1) Kompleks tingkat 1
2) Kompleks tingkat I

2) Kompleks Tingkat I
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
c. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
rawat inap
inap
jalan
keluar
b. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
laboratorium
2) Di tempat / RS
penyakit menular
C. SEMESTER :…………………….. TAHUN :………………………….. JUMLAH
NO 1 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

tertentu:
1) Sebagai Ketua
2) Sebagai anggota
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
gigi dan mulut
1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional


1) Dalam bentuk buku yang diedarkan secara

nasional

massa



dipublikasikan


dipublikasikan
penerbitan

dan mulut
JUMLAH UNSUR UTAMA

dan mulut
dan mulut sebagai
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
a. Pengurus
b. Anggota

b. Anggota
tugasnya :
Karya Satya :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Palembang,…………………………………………………….
Pegawai yang bersangkutan
………………………………………………………………
NIP.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Gol. : Pangkat / Gol. Ruang :
Ruang
Jabatan : Jabatan :

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Dokter Gigi
b. Doktor
dokter gigi umum

rawat inap
inap
jalan
keluar
laboratorium
2) Di tempat / RS
penyakit menular
C. SEMESTER :…………………….. TAHUN :………………………….. JUMLAH
NO 1 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

tertentu:
1) Sebagai Ketua
2) Sebagai anggota
dan mulut



1) Dalam bentuk buku yang diedarkan secara

nasional

massa



dipublikasikan

2) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

LIPI
dipublikasikan
penerbitan

dan mulut
JUMLAH UNSUR UTAMA
dan mulut
dan mulut sebagai
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
a. Pengurus
b. Anggota

b. Anggota
tugasnya :
Karya Satya :

Palembang,…………………………………………………….
………………………………………………………………
NIP.
Masa Penilaian : ………………………………………………………………………
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PAK NOMOR :
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Dokter Gigi
b. Doktor
dokter gigi umum

rawat inap
inap
jalan
keluar
laboratorium
2) Di tempat / RS
penyakit menular
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
3
tertentu:
1) Sebagai Ketua
2) Sebagai anggota
dan mulut

secara nasional


1) Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional


massa



dipublikasikan

secara nasional

dipublikasikan
penerbitan

dan mulut
JUMLAH UNSUR UTAMA
dan mulut
dan mulut sebagai
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota

D.
1 INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
b. Anggota
tugasnya :
Karya Satya :

Palembang,…………………………………………………….
………………………………………………………………
NIP.
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1 SK CPNS / SK PANGKAT TERAKHIR

2 SK PNS
3 FC. IJAZAH
4 FC. KARPEG
5 SKP ASLI DAN FOTOCOPY DUA TAHUN TERAKHIR Palembang,………………………………………………
6 DUPAK Pejabat Pengusul
7 PAK TERAKHIR
8 SK JABFUNG TERAKHIR
9 LAPORAN HARIAN DAN LAPORAN BULANAN …………………………………………………………………
10 STR YANG MASIH BERLAKU
NIP.
CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Palembang,………………………………………………
Ketua Tim Penilai Pusat/daerah
Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
…………………………………………………………………
NIP.
CATATAN PEJABAT PENILAI

Palembang,………………………………………………
Pejabat Penilai
…………………………………………………………………
NIP.

Log Book Maret

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book Maret

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

2. Nomor Induk Pegawai :

3. Nomor Seri Karpeg :

4. Tempat dan Tgl Lahir :

6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :

7. Pangkat / Gol.Ruang (TMT) :

Nama : drg. Novi Desesia Hartanto

a. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

II UNSUR YANG DINILAI Bulan :…………………………………………..Tahun……………………………………………..

1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

b. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

1) Dalam bentuk buku

1) Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional

2) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

1) Dalam bentuk buku

f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,

2 Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di

a. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

2) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

b. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan gigi

1 Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan

a. 30 (tiga puluh) tahun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

2 Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut

a. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

b. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

1) Dalam bentuk buku

1) Dalam bentuk buku yang diedarkan secara

1) Dalam bentuk buku

f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,

2 Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di

a. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

b. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan gigi

1 Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang

1 Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan

a. 30 (tiga puluh) tahun

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

2 Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit Gigi dan Mulut

a. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah

1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

b. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

1) Dalam bentuk buku

1) Dalam bentuk buku yang diedarkan secara

1) Dalam bentuk buku

f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,

2 Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di

a. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah

1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan gigi

1 Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan

a. 30 (tiga puluh) tahun

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya