Lampiran III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

2,3,4,5,8,9,10,11,12 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama ,15,16,17,18,19,22, 1025 0,016 1640.0000
23,24,25,26, pasien
29,30,31

2,3,4,5,8,9,10,11,12 Tiap 10
b. Konsul Pertama ,15,16,17,18,19,22, 178 0,022 391.5984
23,24,25,26, pasien
29,30,31
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

2,3,4,5,8,9,10,11,12 Tiap 10
,15,16,17,18,19,22, 230 0,03 #VALUE!
23,24,25,26, pasien
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 29,30,31

2,3,4,5,8,9,10,11,12
Tiap 10
,15,16,17,18,19,22, 318 0,04 #VALUE!
23,24,25,26, pasien
b. Konsul Pertama 29,30,31

B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

2,3,4,5,8,9,10,11,12
,15,16,17,18,19,22, Tiap 10 140 0,03 #VALUE!
b. Tingkat Sedang 23,24,25,26, pasien
29,30,31

IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 31 Januari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

1,2,4,5,6,7,8,9,12,13
,14,15,19,20,21,22,2 Tiap 10 1019 0,016 1630.3996
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 3,26,27,28 pasien
1,2,4,5,6,7,8,9,12,13
,14,15,19,20,21,22,2 Tiap 10 178 0,022 391.5984
b. Konsul Pertama 3,26,27,28 pasien
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

1,2,4,5,6,7,8,9,12,13
,14,15,19,20,21,22,2 Tiap 10 230 0,03 #VALUE!
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 3,26,27,28 pasien

1,2,4,5,6,7,8,9,12,13
,14,15,19,20,21,22,2 Tiap 10 321 0,04 #VALUE!
b. Konsul Pertama 3,26,27,28 pasien
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

1,2,4,5,6,7,8,9,12,13
b. Tingkat Sedang ,14,15,19,20,21,22,2 Tiap 10 140 0,03 #VALUE!
3,26,27,28 pasien
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 28 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1
4,15,16,19,20,21,22, Tiap 10 1023 0,016 1636.7982
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 23,26,27,28,29 pasien
1,2,5,6,7,8,9,12,13,1
4,15,16,19,20,21,22, Tiap 10 180 0,022 395.9990
b. Konsul Pertama 23,26,27,28,29 pasien
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1
4,15,16,19,20,21,22, Tiap 10 230 0,03 #VALUE!
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 23,26,27,28,29 pasien

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1
4,15,16,19,20,21,22, Tiap 10 319 0,04 #VALUE!
b. Konsul Pertama 23,26,27,28,29 pasien
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1
b. Tingkat Sedang 4,15,16,19,20,21,22, Tiap 10 140 0,03 #VALUE!
23,26,27,28,29 pasien
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan

1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 29 Maret 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

2,3,4,5,6,9,10,11, Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 12,16,17,18,19,20,2 1040 0,016 1663.9990
pasien
3,24,25,26,27,30

2,3,4,5,6,9,10,11, Tiap 10
b. Konsul Pertama 12,16,17,18,19,20,2 184 0,022 404.8002
pasien
3,24,25,26,27,30
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

2,3,4,5,6,9,10,11, Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 12,16,17,18,19,20,2 233 0,03 #VALUE!
pasien
3,24,25,26,27,30

2,3,4,5,6,9,10,11, Tiap 10
b. Konsul Pertama 12,16,17,18,19,20,2 320 0,04 #VALUE!
pasien
3,24,25,26,27,30
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

2,3,4,5,6,9,10,11, Tiap 10
b. Tingkat Sedang 141 0,03 #VALUE!
12,16,17,18,19,20,2 pasien
3,24,25,26,27,30
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 30 April 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

2,3,4,7,8,9,11,14, Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 15,16,17,18,21,22,2 1013 0,016 1620.7992
pasien
3,24,25,28,30,31

2,3,4,7,8,9,11,14, Tiap 10
b. Konsul Pertama 15,16,17,18,21,22,2 178 0,022 391.5984
pasien
3,24,25,28,30,31
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

2,3,4,7,8,9,11,14, Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 15,16,17,18,21,22,2 230 0,03 #VALUE!
pasien
3,24,25,28,30,31

2,3,4,7,8,9,11,14, Tiap 10
b. Konsul Pertama 15,16,17,18,21,22,2 320 0,04 #VALUE!
pasien
3,24,25,28,30,31
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

2,3,4,7,8,9,11,14, Tiap 10
b. Tingkat Sedang 0,03 #VALUE!
15,16,17,18,21,22,2 pasien
3,24,25,28,30,31 141
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 31 Mei 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

4,5,6,7,8,11,12,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 9,20,21,22,25,26,27, 1039 0,016 1662.3996
pasien
28,29

4,5,6,7,8,11,12,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 9,20,21,22,25,26,27, 178 0,022 391.5984
pasien
28,29
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

4,5,6,7,8,11,12,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 9,20,21,22,25,26,27, 230 0,03 #VALUE!
pasien
28,29

4,5,6,7,8,11,12,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 9,20,21,22,25,26,27, 319 0,04 #VALUE!
pasien
28,29
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

4,5,6,7,8,11,12,13,1 Tiap 10
b. Tingkat Sedang 0,03 #VALUE!
9,20,21,22,25,26,27, pasien
28,29 141
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 29 Juni 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

2,3,4,5,6,9,10,11,
Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 12,13,16,17,18,19,2 1005 0,016 1608.0000
0,23,24,25,26,27,30, pasien
31

2,3,4,5,6,9,10,11,
Tiap 10
b. Konsul Pertama 12,13,16,17,18,19,2 178 0,022 391.5984
0,23,24,25,26,27,30, pasien
31
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

2,3,4,5,6,9,10,11,
Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 12,13,16,17,18,19,2 230 0,03 #VALUE!
0,23,24,25,26,27,30, pasien
31

2,3,4,5,6,9,10,11,
Tiap 10
b. Konsul Pertama 12,13,16,17,18,19,2 318 0,04 #VALUE!
0,23,24,25,26,27,30, pasien
31
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

2,3,4,5,6,9,10,11,
Tiap 10
b. Tingkat Sedang 12,13,16,17,18,19,2 194 0,03 #VALUE!
0,23,24,25,26,27,30, pasien
31
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta 31 Kali 12 1 12

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 31 Juli 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

1,2,3,6,7,8,9,10,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 4,15,16,20,21,23,24, 1006 0,016 1609.6004
pasien
27,28,29,30,31

1,2,3,6,7,8,9,10,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 4,15,16,20,21,23,24, 178 0,022 391.5984
pasien
27,28,29,30,31
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

1,2,3,6,7,8,9,10,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 4,15,16,20,21,23,24, 230 0,03 #VALUE!
pasien
27,28,29,30,31

1,2,3,6,7,8,9,10,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 4,15,16,20,21,23,24, 319 0,04 #VALUE!
pasien
27,28,29,30,31
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

1,2,3,6,7,8,9,10,13,1 Tiap 10
b. Tingkat Sedang 227 0,03 #VALUE!
4,15,16,20,21,23,24, pasien
27,28,29,30,31
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 31 Agustus 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

3,4,5,6,7,10,12,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 4,17,18,19,20,21,24, 1004 0,016 1606.3996
pasien
25,26,27,28

3,4,5,6,7,10,12,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 4,17,18,19,20,21,24, 180 0,022 395.9990
pasien
25,26,27,28
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

3,4,5,6,7,10,12,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 4,17,18,19,20,21,24, 230 0,03 #VALUE!
pasien
25,26,27,28

3,4,5,6,7,10,12,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 4,17,18,19,20,21,24, 318 0,04 #VALUE!
pasien
25,26,27,28
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

3,4,5,6,7,10,12,13,1 Tiap 10
b. Tingkat Sedang 197 0,03 #VALUE!
4,17,18,19,20,21,24, pasien
25,26,27,28
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 28 September 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum
1,2,3,4,5,8,9,10,11,1
Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 2,15,16,17,18,19,22,
pasien
1007 0,016 1611.1988
23,24,25,26,29,30,3
1

1,2,3,4,5,8,9,10,11,1
2,15,16,17,18,19,22, Tiap 10
b. Konsul Pertama
pasien
184 0,022 404.8002
23,24,25,26,29,30,3
1
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik
1,2,3,4,5,8,9,10,11,1
2,15,16,17,18,19,22, Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama
pasien
233 0,03 #VALUE!
23,24,25,26,29,30,3
1

1,2,3,4,5,8,9,10,11,1
Tiap 10
b. Konsul Pertama 2,15,16,17,18,19,22,
pasien
320 0,04 #VALUE!
23,24,25,26,29,30,3
1
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

1,2,3,4,5,8,9,10,11,1
2,15,16,17,18,19,22, Tiap 10
b. Tingkat Sedang
pasien
193 0,03 #VALUE!
23,24,25,26,29,30,3
1
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta 31 Kali 4 1 4

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 31 Oktober 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 4,15,16,19,21,22,23, 1006 0,016 1609.5994
pasien
26,27,28,29,30

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 4,15,16,19,21,22,23, 178 0,022 391.5984
pasien
26,27,28,29,30
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 4,15,16,19,21,22,23, 230 0,03 #VALUE!
pasien
26,27,28,29,30

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1 Tiap 10
b. Konsul Pertama 4,15,16,19,21,22,23, 320 0,04 #VALUE!
pasien
26,27,28,29,30
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

1,2,5,6,7,8,9,12,13,1 Tiap 10
b. Tingkat Sedang 166 0,03 #VALUE!
4,15,16,19,21,22,23, pasien
26,27,28,29,30
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, 30 November 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Uke Veronika
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : drg. Novi Desesia Hartanto
NIP : 198711292020122003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1.   Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut umum
3,4,5,6,7,10,11,12,1
Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 3,14,17,18,19,20,21, 1004 0,016 1606.4006
24,26,27,28,31 pasien
2.  Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut Spesialistik

3,4,5,6,7,10,11,12,1 Tiap 10
a. Rawat Jalan Tk. Pertama 230 0,03 #VALUE!
3,14,17,18,19,20,21, pasien
24,26,27,28,31
3. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter
gigi umum

3,4,5,6,7,10,11,12,1
a. Tingkat Sederhana 3,14,17,18,19,20,21,
24,26,27,28,31
4. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik

a. Kompleks tingkat 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana

b. Kompleks tingkat 1

B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

3,4,5,6,7,10,11,12,1 Tiap 10
b. Tingkat Sedang 3,14,17,18,19,20,21, 199 0,03 #VALUE!
pasien
24,26,27,28,31
IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

dalam bentuk makalah Makalah 3,5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang
kesehatan
1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali 1

JUMLAH #VALUE!

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, Desember 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002
EGAWAIAN NEGARA
KES/PB/XII/2009

Keterangan/
Bukti Fisik
8
 Lampiran III :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER MADYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes
NIP : 196207031989032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sumsel
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selata
Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Unita Magdalena
NIP : 197206112000122002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Klinik Pratama KORPRI Dinas Kesehatan P

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1.   Melakukan Pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tk. Pertama Tiap 10 pasien
b. Konsul Pertama Tiap 10 pasien
2.  Melakukan Pelayanan medik Spesialistik
a. Rawat Jalan Tk. Pertama Tiap 10 pasien
b. Konsul Pertama Tiap 10 pasien

B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1. Melakukan Pemulihan mental

b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien

IV PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan dalam

bentuk makalah Makalah

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
 1.      Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Peserta Kali

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1201/MENKES/PB/XII/2009
NOMOR : 20 TAHUN 2009
TANGGAL : 11 Desember 2011

OKTER MADYA

Apt.M.Kes

hatan Prov. Sumsel

ovinsi Sumatera Selatan

PRI Dinas Kesehatan Prov. Sumsel.

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
5 6 7=5x6 8

0,016 0.0000
0,022 0.0000

0,03 #VALUE!
0,04 #VALUE!

0,03 #VALUE!

3,5
 1

#VALUE!

Palembang, Desember 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Lesty Nurainy, Apt.M.Kes

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP : 196207031989032002