BULAN : TAHUN : FORMULIR B 0

NOMOR KODE CM / FF/ BUKU REGISTER SETIAP PASIEN YANG TELAH MENJALANI
TANGGAL TINDAKAN MEDIK UMUM / SPESIALISTIK / SUB SPESIALISTIK / GAWAT DARURAT
BULAN : TAHUN : FORMULIR B 1

TANGGAL NOMOR KODE CM / FF/ BUKU REGISTER SETIAP PASIEN YANG TELAH DI KONSULTASIKAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
 28

29

30

31

BULAN : TAHUN : FORMULIR B 2

TANGGAL NOMOR KODE CM / FF/ BUKU REGISTER SETIAP PASIEN YANG MENJALANI PENGUJIAN KESEHATAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 26

27

28

29

30

31

BULAN : TAHUN : FORMULIR B 3

NOMOR KODE CM / FF/ BUKU REGISTER SETIAP PASIEN

TANGGAL ATAU NOMOR SURAT HASIL VISUM ET REPERTUM / OTOPSI
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. SUTOPO 1 Nama dr. ASTI ARUMSARI
2 NIP 19670525 200212 1 001 2 NIP 19890901 201902 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA IV / A 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK I / III B
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS PUCAKWANGI I 5 Unit Kerja PUSKESMAS PUCAKWANGI I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan Tindakan Medik Umum 0.016 0 pasien 100 12 Bulan -
2 Melakaukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat pertama 0.050 0 pasien 100 12 Bulan -
3 Melakuakn tindakan darurat medik tingkat sederhana 0.040 0 pasien 100 12 Bulan -
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 0 pasien 100 12 Bulan -
5 Melakukan pemeliharaan ibu 0.040 0 pasien 100 12 Bulan -
6 menguji kesehatan individu 0.020 0 pasien 100 12 Bulan -
7 Melayani atau Menerima konsultasi dari luar 0.030 0 pasien 100 12 Bulan -
8 Melakukan penyuluhan medik 0.200 0 kegiatan 100 12 Bulan -
9 Melakukan kegiatan /penangulangan bencana /wabah dilapangan 0.050 0 kegiatan 100 12 Bulan -
10 Mengikuti Seminar 0.030 0 kegiatan 100 12 Bulan -
11 Anggota aktif organisasi IDI Kabupaten 0.750 0 kegiatan 100 12 Bulan -
12
13
14
15
0

Pejabat Penilai, Pati,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. SUTOPO dr. ASTI ARUMSARI

19670525 200212 1 001 19890901 201902 2 007