LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : JANUARI 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISA

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN RUANG : III D

Angka TARGET TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA TARGET REAL
Asli KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PENDIDIKAN
I. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
B.
6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
PELAYANAN KESEHATAN
Penyembuhan Penyakit
Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
1.
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 31 29
Melakukan Pelayanan Spesialistik
2
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 2 3
A. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
4.
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 2 2 2
Melakukan tindakan spesialistik 0.000
5.
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 2
Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingka
7.
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
Melakukan Pemulihan Mental
1.
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 1 2
B.
Melakukan Pemulihan Fisik
2
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 5 6
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan P
II.
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 2 3
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan
D. Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 34 37 34 156 58 143 123 245 192 308 66
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 6 9 10
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 6 5
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 22 17 8 158 58 143 123 245 192 308 66
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Terte
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 0 0 64 114 102 0 314 116 0 286 246 490 384 616 132 0
PENUNJANG TUGAS DOKTER
Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehat
V. B. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
1.
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.740 0 0 64 114 102 0 314 116 0 286 246 490 384 616 132 0

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

0
0
0
0
33 18 18 129
0
2 1 2 10
0
1 2 3 12
0
2 2 6
0
1 1
0
3
0
2 3 4 20
0
0
1 2 3
3 2 10
0
0
0
0
37 22 106 20 18 36 38 22 27 14 71 1807
0
11 5 4 45
4 4 2 21
0
106 3 18 36 38 22 22 14 71 1670
0
0
0
0
0
92 59 212 56 36 72 0 76 44 56 0 0 28 0 142 3737 3737

2 2
0
0
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
92 59 212 56 36 74 0 76 44 56 0 0 28 0 142 3739 3739

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : FEBRUARI 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANIS

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 29 29 59 24 22 11 30 26 47 26
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 2 1 4
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 36 82 31 2 2 2 10 1 1
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 2 1 4
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 1 2 2 1 2 3

B. 1. Melakukan Pemulihan Mental

a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 1 1 2 4 2
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 5 5 6 4 3 7 6 9 2
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
II. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 10
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 3 2 3 2 4 2 3 2 4
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 3 2 1 4 4 4
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0 21 5
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 7 8 9 7 2 10 4 10 4
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 4 3 7 4 4 8 5 5 5
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 4 4 146 1 2 1 138 92 3 222
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 21 94 139 267 24 2 46 28 71 20 51 138 0 92 85 222 50
PENUNJANG TUGAS DOKTER
Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
V. 1.
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2 8 2 3
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0
 Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TOTAL A+B
Asli KREDIT
19.740 21 94 139 275 24 2 46 28 71 20 53 141 0 92 85 222 50

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

0
0
0
0
25 43 25 396
0
2 9
0
2 169
0
2 9
0
2 13
0
2 1 13
0
8 7 62
0
2 12
4 2 4 35
6 4 2 30
0
26
0
0
0
0
7 15 83
4 6 55
0
134 2 749
0
0
0
0
0
134 58 0 88 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1661 1661

13
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET
134 58 0 88 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1674 1674

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN : MARET 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina

NIP : 19801123 201101 2 003
JABATAN : Penata TK I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya
antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 37 32 21 17 33 35 30 30
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 4 4
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 1 31 2 1 2 10 3
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 4 4
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 2 1
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 3 4 2 1 2
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 3 6 5 4 3 7 7 6
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
II.
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 10
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 4 6 0 1 1 4 3 2 5
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 2 2 3 2 3 2 4
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 44 73 24 21 40 38 39 10 47 58
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 12 8 7 2 16 11 10 6
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 8 8 3 2 10 8 8 4
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 2 3 1 7 2 5 58
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 118 177 0 70 52 0 114 112 111 30 110 116 0
PENUNJANG TUGAS DOKTER
Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
V. 1.
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2 4 3
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 3 0
 Angka TARGET
TARGET TANGG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL A+B
Asli KREDIT
19.740 118 177 0 70 52 0 114 112 111 34 110 119 0

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

27 33 23 19 20 14 34 30 435

1 3 1 1 14

9 3 3 3 1 2 2 73

1 3 1 1 14

1 2 10

2 2 3 19

3 7 8 4 5 4 9 81

2 12
4 4 2 4 3 4 2 49
2 4 5 3 1 5 4 42

53 50 41 31 26 39 70 38 18 44 86 890

9 11 6 4 11 8 121
8 4 2 30 60 4 159

52 2 4 3 2 2 4 86 3 236
39 70 85 194

0 107 123 115 83 65 0 108 200 85 0 83 40 0 117 172 41 0 2349 2349

3 10

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 10
 TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET
0 107 123 115 83 65 0 108 200 85 0 86 40 0 117 172 41 0 2359 2359

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : APRIL 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina

NIP : 19801123 201101 2 003
JABATAN : Penata TK I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan
6. Lamanyadan antara
Mendapat
30 –Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
Pelatihan (STTPL)
PELAYANAN KESEHATANLamanya antara 30 – 80 jam
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 27 15 28 23 16 24 25 8 36 14 17 18
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 1 2 3 2 2
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 1 2 3 2 2
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 1 1 1 1
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 3 3 2 2 1
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 9 3 7 6 4 5 6 3 13 4 6 6
II.
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Peny
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 2 2 2 4 6 4 2 4 5 4
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 5 3 3 2 3 1 7 1 3
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 39 27 42 37 26 41 39 14 52 27 26 30
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 9 1 4 7 4 5 10 10 6 6 4
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 6 5 5 4 5 8 2 4 5 4 8
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 3 3 3 3 2
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 100 58 0 102 83 63 97 94 30 0 139 69 67 74
PENUNJANG TUGAS DOKTER
Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
V. 1.
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 28.884 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Asli KREDIT
TOTAL A+B 28.884 9 3 0 7 6 4 5 6 3 0 13 4 6 6

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

16 30 26 19 15 24 16 22 419

10

3 4 4 26

3 1 1 1 16

1 5 2 12

1 3 2 1 22

4 6 4 3 4 4 4 8 109

8 8
4 2 3 4 3 4 4 3 6 1 69
1 2 2 2 1 1 4 41

26 45 42 41 35 36 30 34 6 8 703

1 9 4 7 8 8 3 6 112
7 4 4 4 3 5 83

5 3 4 3 3 1 33
0

0 58 0 111 91 86 75 85 64 5 81 0 13 17 0 1 0 1663

2 2 4

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 4
TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET
0 4 0 6 4 3 4 4 4 0 8 0 2 2 0 0 0 1667 1667

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : MEI 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina

NIP : 19801123 201101 2 003
JABATAN : Penata TK I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan
6. Lamanya dan antara
Mendapat
30 –Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
Pelatihan (STTPL)
PELAYANAN KESEHATANLamanya antara 30 – 80 jam
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 11 50 32 27 30 21 13
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 4 5 2 1
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat
Ib. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 1
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 1 1 1 3 1
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 3 11 6 4 4 2
II.
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Pen
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 4 2 4 6 4 2 1
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 3 2 2 2 2
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 20 72 64 50 49 31 18
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 5 17 15 11 13 2
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 4 10 11 8 10 5 2
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 4 4 4 1 1
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 0 0 0 0 0 0 48 0 176 137 120 118 68 36 0
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang
Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
V.
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000
 Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Asli KREDIT
TOTAL A+B 19.740 0 0 0 0 0 0 48 0 176 137 120 118 68 36 0

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

39 32 20 20 47 27 19 39 427

3 1 1 1 6

4 2 2 4 2 3 29

3 1 1 1 6

2 1 4 2 14

2 4 4 2 19

10 4 4 3 7 4 5 10 77

0
4 2 4 3 3 5 2 4 50
8 5 3 5 3 3 8 46

54 53 31 28 64 45 29 52 660

14 16 6 7 14 11 1 14 146
5 10 3 4 5 4 3 5 89

3 2 1 4 4 2 30
0

0 142 134 0 75 70 0 159 0 0 0 109 68 0 139 0 1599

0
0
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET
0 142 134 0 75 70 0 159 0 0 0 109 68 0 139 0 1599 1599

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : JUNI 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
6. Lamanya Lamanya
antara 30 – 80antara
jam 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 26 36 18 52 36 22 31 18 20 31 24 30 27
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 2 4
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 2 3 2 1 2 2
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 2 4 1
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 2 1 2
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 2 1 1 3 2
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 4 5 2 7 6 4 12 6 10 5 5 7 6
II.
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Peny
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 4
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 4 2 5 3 4 4 1 2 3 1
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 4 2 4 6 2 2 1 5 2 3
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0 36
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 47 42 34 84 54 37 45 27 30 42 35 43 36 37
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 6 3 2 17 7 4 8 1 14 4 6 6
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 8 2 4 8 4 5 5 4 6 5 4
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 7 4 6 15 11 4 5 6 5 5
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 0 104 96 72 0 197 129 84 113 64 72 0 104 84 105 72 91
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Asli KREDIT
TOTAL A+B 19.740 0 104 96 72 0 197 129 84 113 64 72 0 104 84 105 72 91

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

14 0 49 29 26 25 14 31 28 587

5 2 2 2 23

2 9

1 6

2 2 1 3 21

3 9 6 3 4 3 5 9 121

4 2 4 3 2 19
1 1 31
2 4 2 3 2 44

36

0
20 70 43 44 39 20 42 36 907
0
1 13 4 6 4 3 10 4 123
2 6 4 4 4 6 4 85
0
2 8 6 5 10 2 101
0

46 0 168 0 103 95 90 43 0 100 0 0 87 0 2119

2 2

0
0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET
46 0 168 0 105 95 90 43 0 100 0 0 87 0 2121 2123

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN : 2022 SEMESTER :1

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II :
JABATAN : Penata TK I DATI I :
GOLONGAN : III D
RUANG

Angka TARGET
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA TARGET REAL JAN FEB MARET APRIL MEI
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya
antara 30 – 80 jam
6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1 0 0 0 0 0
PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0
A. Penyembuhan Penyakit 0 0 0 0 0
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 129 396 435 419 427
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 10 9 14 10 6
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 12 169 73 26 29
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000 0 0 0 0 0
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 6 9 14 16 6
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 1 13 10 12 14
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 3 13 19 22 19
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 20 62 81 109 77
II.
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 12 12 8 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 3 35 49 69 50
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 10 30 42 41 46
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016 0 0 0 0 0
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0 0 26 0 0 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 0 0 0 0 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 1807 0 890 703 660
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 45 83 121 112 146
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 21 55 159 83 89
E. Menguji kesehatan 0 0 0 0 0
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 1670 749 236 33 30
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40 0 0 194 0 0
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun 1.000 1 0 0 0 0 0
Pengabdian Masyarakat 0 0 0 0 0
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu 0 0 0 0 0
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali 1.000 1 0 0 0 0 0
TOTAL A 19.740 3737 1661 2349 1663 1599
PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0 0
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan 0 0 0 0
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai 0 0 0 0
V.
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2 2 13 10 4 0
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter 0 0 0 0 0 0
C.
b. Anggota 1 Tahun 1 0 0 0 0 0
TOTAL B 2.000 2 2 13 10 4 0
TOTAL A+B 21.740 0 3739 1674 2359 1667 1599

Indramayu, 30 Desember 2022

KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
: Puskesmas Plumbon

JUNI JUMLAH KET

0 0 0
0 0
0 0
0 0
587 2393 5.26
0 0 0.00
6 55 0.22
0 0 0.00
23 332 9.96
0 0 0.00
9 60 1.80
0 0 0.00
6 56 0.39
0 0 0.00
21 97 0.29
0 0 0.00
121 470 1.88
0 0 0.00
19 51 0.08
31 237 0.38
44 213 0.34
0 0 0.00
36 62 0.07
0 0 0.00
0 0 0.00
907 4967 9.93
0 0 0.00
123 630 3.15
85 492 2.46
0 0 0.00
101 2819 14.10
0 194 0.97
0 0 0.00
0 0 0.00
0 0 0.00
0 0 0.00
2119 13128 51.29
0 0 0.00
0 0 0.00
0 0 0.00
2 31 31.00
0 0 0.00
0 0 0.00
2 31 31.00
2121 13159 82.29
NOMOR : JANGKA WAKTU : JANUARI 2022 s/d JUNI 2022
INSTANSI : Puskesmas Plumbon PENILAIAN

KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : dr. Heppy Novlina TEMPAT TANGGAL LAHIR : Indramayu, 23 November 1980
NIP : 19801123 201101 2 003 JENIS KELAMIN : Perempuan
NOMOR SERI KARPEG : PENDIDIKAN TERTINGGI : S-1 Kedokteran Umum
PANGKAT DAN : Penata TK I / III D JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER : Dokter Muda
GOLONGAN RUANG
TERHITUNG MULAI : TERHITUNG MULAI TANGGAL :
TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam
6. Lamanya antara 30 – 80 jam 0.00
PELAYANAN KESEHATAN 0.00
A. Penyembuhan Penyakit 0.00
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama 0.00
b. Konsul Pertama 5.26
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0.00
b. Konsul Pertama 0.22
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I 0.00
d. Komplek Tingkat I 9.96
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.00
c. Komplek Tingkat I 1.80
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I 0.00
b. Sedang 0.39
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental 0.00
a. Tingkat Sederhana 0.29
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0.00
a. Tingkat Sederhana 1.88
II.
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 0.00
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.08 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.38 30
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.34
4 Melakukan Pelayanan KB 0.00
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.07 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.00
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 0.00
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 9.93
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0.00
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 3.15
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2.46
E. Menguji kesehatan 0.00
3. a. Menguji kesehatan individu 14.10
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.97
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 0.00
Pengabdian Masyarakat 0.00
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu 0.00
C.
1 Sebagai Ketua 0.00
TOTAL A 51.29
PENUNJANG TUGAS DOKTER 0.00
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan 0.00
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai 0.00
V.
c. Peserta 31.00
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter 0.00
C.
b. Anggota 0.00
TOTAL B 31.00
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
TOTAL A+B 82.29

III CATATAN TAMBAHAN

ERORANGAN
: Indramayu, 23 November 1980
: Perempuan
: S-1 Kedokteran Umum
: Dokter Muda
:

BARU JUMLAH
BARU JUMLAH
III. CATATAN TAMBAHAN IV. LAMPIRAN-LAMPIRAN

1
2
3
4
Indramayu, 30 DESEMBER 2022 5
KEPALA DINAS KESEHATAN 6
7
8
9
dr. H WAWAN RIDWAN. MM 10
NIP. 19680508 200501 1 007
V. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.

VI. CATATAN PENJABAT PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : JULI 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
6. Lamanya Lamanya
antara 30 – 80antara
jam 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.00 1
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.60 3000 19 16 43 44 33 29 24 30 25 13 14 41
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.00 0 4 2 4
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.90 30 1 4 1 2 1 2 4
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.00
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.00 0 4 2 4
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.00 0 1 1 3 4 1 4
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.00 0 2 3 2 2
2 Melakukan Pemulihan Fisik
II.
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.00 8 5 14 5 7 4 3 5 4 1 11
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Peny
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.05 30 1 3 2 2 2 4 4 2 2
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.05 30 2 4 2 2 3 2 2 1 2 1 1
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.02 4 3 5 4 4 2 3 2 1 3
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.02
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.01 0 2 20 2 4
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.40
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.00 3000 41 29 71 71 54 71 44 50 43 24 14 13
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.75 350 5 3 12 10 3 8 4 12 4 3 1 13
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.50 100 3 4 4 5 2 4 4 4 4 3 2 4
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.25 50 7 3 9 6 5 2 1 1
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.20 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 91 69 168 155 120 148 96 2 113 95 52 36 94
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 1 Tiap Kali
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun 1 Tahun
TOTAL B
TOTAL A+B 91 69 168 155 120 148 96 2 113 95 52 36 94

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

40 20 15 406
0
10
0
5 20
0
10
0
14
0
2 11
0
7 4 2 80
0
2 1 1 26
4 1 27
6 3 40
0
15 86 28 12 87 256
0
0
61 15 86 28 20 28 12 87 862
0
13 1 3 95
5 1 2 51
0
3 6 1 44
0
0
0
0
0
148 30 172 61 48 56 24 174 1952

2 2
0
0
2 2
148 30 172 61 48 56 24 174 2 1954

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : AGUSTUS 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
6. Lamanya Lamanya
antara 30 – 80antara
jam 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 10 15 40 43 35 20 45 30 20 20 30
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 2 35 2 2
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 4 3
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 1 2 2 1 1
2 Melakukan Pemulihan Fisik
II. a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 5 6 8 8 10 2 8 9
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Peny
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 2 2 6 7 10 10 4
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 1 2 2 6 4 7 2 5 6
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 2 4 4 4 4 4 2 4
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 21 53 50 66 30 34 50 17 20 55 46 38 21 18 50
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 5 6 6 5 1 7 6 6 5
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 4 4 6 6 6 7 4 6 3
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 48 110 116 135 75 77 115 27 41 114 76 85 42 32 100
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000
TOTAL A+B 19.740 48 110 116 135 75 77 115 27 41 114 76 85 42 32 100

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

20 15 35 20 25 423
0
3 2 9
0
41
0
3 2 9
0
3 2 2 2 3 2 21
0
2 1 10
0
4 4 5 6 6 81
0
5 9 10 65
5 6 6 52
2 30
0
0
0
0
35 30 15 23 21 45 32 36 806
0
5 4 5 4 5 70
3 2 2 4 5 3 2 4 71
0
0
0
0
0
0
0
70 57 33 48 42 97 70 78 1688

2 2
0
0
2 2
70 57 33 48 42 97 70 78 2 1690

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : SEPTEMBER 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
6. Lamanya Lamanya
antara 30 – 80antara
jam 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 15 20 20 20 25 30
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 3
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 2
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 3
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 2
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 4 4 5 4 6
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penya
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 4 6 15 25 4 4
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 6 6 3 6 6
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 3 2 12 2 2
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4 1 1 1 1
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 30 30 16 30 42 50 14 23 20 41 40
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 6 6 4 7 4 4
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 2 4 6 2 6 4 3
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 61 30 10 32 82 80 101 29 46 40 80 80
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000
TOTAL A+B 19.740 61 30 10 32 82 80 101 29 46 40 80 80

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

35 28 31 224
0
2 4 9
0
2 2 6
0
2 4 9
0
1 1 6
0
1 2 5
0
4 6 6 39
0
6 9 73
4 4 35
4 3 3 31
0
2 2
4
0
16 27 62 47 49 537
0
8 6 5 50
4 3 34
0
0
0
0
0
0
0
32 48 121 94 98 1064

2 2 2 6
0
0
2 2 2 6
2 32 48 121 96 100 1070

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : OKTOBER 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
6. Lamanya
Pelatihan antara
(STTPL) 30 – 80antara
Lamanya jam 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 25 36 35 35 28 25
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 2 2 3 3
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 2 2 4
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 2 3 3
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek
Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 2 6 2 3 3
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 2 3 3
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 6 2 4 8
II.
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Pen
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 4 6 1 9 6 4 12
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 7 8 0 15 10 6 6
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 4 4 6 4
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016 2 4 3
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0 20
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap catatan medik pasien rawat jalan
2. Membuat 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 45 18 18 52 53 32 31 26 68 57 39 4 32
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 4 4 2 2 2 9 4 2
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 4 3 5 4 7 6 4 3
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertent
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali 1 1
TOTAL A 17.740 90 36 37 100 106 66 62 54 133 114 75 8 64
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
Kesehatan
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000 2
TOTAL A+B 19.740 90 37 100 106 66 62 54 133 114 75 2 8 64

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

37 20 25 25 291
0
3 2 3 22
0
2 2 12
0
3 2 17
0
2 2 20
0
2 2 12
0
4 4 4 4 36
0
10 3 55
7 12 10 81
4 5 5 32
3 3 5 20
20
0
0
29 59 31 42 22 23 39 720
0
3 6 6 6 1 51
4 4 2 5 4 3 58
0
0
0
0
0
0
2
62 118 72 84 44 46 78 1449

2 4
0
0
2 4
62 118 72 84 2 44 46 78 1453

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : NOVEMBER 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
6. Lamanya
Pelatihan antara
(STTPL) 30 – 80antara
Lamanya jam 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 31 24 28 35 21
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 3 5 3
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 3 5 3
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 4 3 2 4 4
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 2 3 0 3 3
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 4 4 6 4
II.
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Peny
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 5 4 4 2
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 7 9 3 7 4
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 3 3 2
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016 4 4 3
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0 20
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4 1
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 20 22 58 62 55 5 13 29 63 43
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 1 8 6 6 2 6 8
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 4 4 3 5 2 5
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali 1
TOTAL A 17.740 40 44 111 99 126 9 27 58 120 86 10
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000
TOTAL A+B 19.740 40 44 111 99 126 9 27 58 120 86 10

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

20 25 0 184
0
15
0
0
0
15
0
3 20
0
2 13
0
6 24
0
10 5 30
30
5 13
11
15 35
1
0
38 408
0
6 43
23
0
0
0
0
0
0
1 2
10 5 72 48 867

4 3 7
0
0
4 3 7
10 5 72 52 3 874

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : DESEMBER 2022

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II
JABATAN : Penata TK I DATI I
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA
REAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi
Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL)
6. Lamanya Lamanya
antara 30 – 80antara
jam 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 20 24 21 21 25 32 21 30
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 3
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek
Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 2 2
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 3 2
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 4 3 3 3 3
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 2 2 2 2 2
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 4 5 7 6 5
II. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Peny
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 5 4 2 15 5
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 5 8 4 5 8
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 2 3 3 4 4 3 4
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016 6 8 4 4 6
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 0 35 30
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 38 46 46 22 26 16 43 38 32 32 70 42 50 0
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 2 2 2 7 8 6 6
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 2 2 4 6 6 3 8 7 4 4 4
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 4 4 12 5
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali
TOTAL A 17.740 76 92 102 44 85 32 86 76 64 64 140 84 100
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2 2
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000 2
TOTAL A+B 19.740 76 92 102 44 85 32 86 76 64 64 140 84 102

MENGETAHUI
KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
 UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon
DATI II :
DATI I :

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

21 26 22 20 19 20 23 345

2 3 3 11

2 6

2 4 4 15

3 2 3 24

3 2 2 17

8 4 4 7 50

4 6 9 50
7 6 6 49
5 4 5 4 4 3 48
10 7 6 51
14 79
1 1

25 59 43 48 38 36 37 59 44 890

9 6 6 2 2 3 61
4 4 3 8 7 3 79
5 5
6 5 8 8 6 4 62

1 1

50 118 90 96 76 72 74 26 108 88 1844

9 11

1 1
9 12
50 118 90 105 76 72 74 26 108 88 1856

Indramayu, 30 Desember 2022

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN : 2022 SEMESTER :2

NAMA : dr. Heppy Novlina UNIT ORGANISASI : Puskesmas Plumbon

NIP : 19801123 201101 2 003 DATI II :
JABATAN : Penata TK I DATI I :
GOLONGAN : III D
RUANG
Angka TARGET
TARGET
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Kredit Keterangan ANGKA JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER
REAL
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara Tiap
6. –Lamanya
30 80 jam antara 30 – 80 jam 1.000 1.000 1
Sertifikat
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
Per 10
b. Konsul Pertama 0.022 6.600 3000 406 423 224 291 184
Pasien
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
Per 10
b. Konsul Pertama 0.040 0.000 10 9 9 22 15
Pasien
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
Per 10
d. Komplek Tingkat I 0.300 0.900 30 20 41 6 12
Pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
Per 10
c. Komplek Tingkat I 0.300 0.000 10 9 9 17 15
Pasien
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
Per 10
b. Sedang 0.070 0.000 14 21 6 20 20
Pasien
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
Per 10
a. Tingkat Sederhana 0.030 0.000 11 10 5 12 13
Pasien
2 Melakukan Pemulihan Fisik
Per 10
II. a. Tingkat Sederhana 0.040 0.000 80 81 39 36 24
Pasien
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 26 65 73 55 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 27 52 35 81 30
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.016 Per 10 Pasien 0.016 40 30 31 32 13
4 Melakukan Pelayanan KB 0.016 Per 10 Pasien 0.016 20 11
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.012 256 2 20 35
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.4 Per 10 Pasien 0.4 4 1
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Per 10
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 6.000 3000 862 806 537 720 408
Pasien
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 95 70 50 51 43
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 51 71 34 58 23
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 44
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 4 Tiap Tahun
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 0.5 Tiap Kali 2 2
TOTAL A 17.740 1952 1688 1064 1449 867
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1 Tiap Kali 2.000 2 2 2 6 4 7
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota 1 Tahun
TOTAL B 2.000 2 2 6 4 7
TOTAL A+B 19.740 1954 1690 1070 1453 874

Indramayu, 30 Desember 2022

KEEPALA DINAS KESEHATAN

dr. H WAWAN RIDWAN. MM

NIP. 19680508 200501 1 007
: Puskesmas Plumbon

DESEMBER JUMLAH KET

345 1873 4.1206

11 76 0.304

6 85 2.55

15 75 2.25

24 105 0.735

17 68 0.204

50 310 1.24

50 299 0.4784
49 274 0.4384
48 194 0.3104
51 82 0.1312
79 392 0.4704
1 6 0.24

890 4223 8.446

61 370 1.85
79 316 1.58
5 5
62 106 0.53

1 1 4

4 2
1844 8864 31.8784

11 32 32

1 1 1
12 33 33
1856 8897 64.8784
NOMOR : JANGKA WAKTU PENILAIAN : Juli 2022 s/d Desember 2022
INSTANSI : Puskesmas Plumbon

KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : dr. Heppy Novlina TEMPAT TANGGAL LAHIR
NIP : 19801123 201101 2 003 JENIS KELAMIN
NOMOR SERI KARPEG : PENDIDIKAN TERTINGGI
PANGKAT DAN : Penata TK I / III D JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
GOLONGAN
TERHITUNG RUANG
MULAI : TERHITUNG MULAI TANGGAL
TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 4.12
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.30
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 2.55
5. Melakukan tindakan spesialistik
c. Komplek Tingkat I 2.25
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.74
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.20
2 Melakukan Pemulihan Fisik
II. a. Tingkat Sederhana 1.24
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.48
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.44
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.31
4 Melakukan Pelayanan KB 0.13
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.47
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.24
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 8.45
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.85
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1.58
E. Menguji kesehatan
3. a. Menguji kesehatan individu 0.53
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
Pengabdian Masyarakat
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu
C.
1 Sebagai Ketua 2.00
TOTAL A 31.88
PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 32.00
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
C.
b. Anggota
TOTAL B 33.00
TOTAL A+B 64.88

III CATATAN TAMBAHAN

NGAN PERORANGAN
: Indramayu, 23 November 1980
: Perempuan
: S-1 Kedokteran Umum
: Dokter Muda
:

LAMA BARU JUMLAH

III. CATATAN TAMBAHAN IV. LAMPIRAN-LAMPIRAN

1
2
3
4
Indramayu, 30 DESEMBER 2022 5
KEPALA DINAS KESEHATAN 6
7
8
9
dr. H WAWAN RIDWAN. MM 10
NIP. 19680508 200501 1 007
V. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.

VI. CATATAN PENJABAT PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.
NOMOR : JANGKA WAKTU PENILAIAN : Januari 2022 s/d Desember 2022
INSTANSI : Puskesmas Plumbon

KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : dr. Heppy Novlina TEMPAT TANGGAL LAHIR
NIP : 19801123 201101 2 003 JENIS KELAMIN
NOMOR SERI KARPEG : PENDIDIKAN TERTINGGI
PANGKAT DAN : Penata TK I / III D JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
GOLONGAN
TERHITUNG RUANG
MULAI : TERHITUNG MULAI TANGGAL
TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

SEMESTER 1 SEMESTER 2 JUMLAH
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 5.26 4.12 9.39
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0.00 0.00 0.00
b. Konsul Pertama 0.22 0.30 0.52
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I 0.00 0.00 0.00
d. Komplek Tingkat I 9.96 2.55 12.51
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.00 0.00 0.00
c. Komplek Tingkat I 1.80 2.25 4.05
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I 0.00 0.00 0.00
b. Sedang 0.39 0.74 1.13
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental 0.00 0.00 0.00
a. Tingkat Sederhana 0.29 0.20 0.50
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0.00 0.00 0.00
II. a. Tingkat Sederhana 1.88 1.24 3.12
Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 0.00 0.00 0.00
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.08 0.48 0.56
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.38 0.44 0.82
C. 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.34 0.31 0.65
4 Melakukan Pelayanan KB 0.00 0.13 0.13
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.07 0.47 0.54
6 Melakukan Penyuluhan Medik 0.00 0.24 0.24
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 0.00 0.00 0.00
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 9.93 8.45 18.38
Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0.00 0.00 0.00
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 3.15 1.85 5.00
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2.46 1.58 4.04
E. Menguji kesehatan 0.00 0.00 0.00
3. a. Menguji kesehatan individu 14.10 0.53 14.63
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.97 0.00 0.97
10 Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan 0.00 0.00 0.00
Pengabdian Masyarakat 0.00 4.00 4.00
III Menjadi Anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Wabah Tertentu 0.00 0.00 0.00
C.
1 Sebagai Ketua 0.00 2.00 2.00
TOTAL A 51.29 31.88 83.17
PENUNJANG TUGAS DOKTER 0.00 0.00 0.00
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan 0.00 0.00 0.00
V. 1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai 0.00 0.00 0.00
c. Peserta 31.00 32.00 63.00
Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter 0.00 0.00 0.00
C.
b. Anggota 0.00 1.00 1.00
TOTAL B 31.00 33.00 64.00
TOTAL A+B 82.29 64.88 147.17

III CATATAN TAMBAHAN

NGAN PERORANGAN
: Indramayu, 23 November 1980
: Perempuan
: S-1 Kedokteran Umum
: Dokter Muda
:

LAMA BARU JUMLAH