PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jln. Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. 0234-275509 Email : pkmplumbon06@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua. Kami
yang bertanda tangan di bahwa ini :
Nama : H. SUTAHAR, Am.Kep
NIP : 197410151995031003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I – III / d
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama : JUWITA, A.Md.Kes

NIP : 197302241995032002
Pangkat/Gol : Penata Tk.I – III / d
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Gigi
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA berupa :
Jumlah Kondisi
No. Jenis Barang Merek Barang Keterangan
Barang Barang
1. Laptop 1 Asus Baik
2. Kompresor Gigi 1 Lakoni Basic 25S Baik
3. Kipas Angin (motor 4 Sekai Baik
dan baling-baling)
4. TV 39 Inc 2 LG Baik

Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua pihak, adapun barang - barang
tersebut diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditandatangani berita acara ini
oleh PIHAK KEDUA maka barang tersebut menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA atau pihak
lain yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memelihara /merawat dengan baik serta di
pergunakan untuk keperluan Dinas (UPTD Puskesmas Plumbon).

Indramayu, 13 September 2022

yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. SUTAHAR, Am.Kep JUWITA, A.Md.Kes

NIP. 197410151995031003 NIP. 197302241995032002