Contoh utk usulan PBI-APBD/PBI-PEMDA menjadi PBI APBN/PBI-JK

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………….……
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ……………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………………………………….……
Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan ……………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak dengan ini setuju dan bersepakat utnuk mengadakan Serah terima data
Sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan data peserta PBI-APBD/PBI-Pemda dalam bentuk
hardcopy dan softcopy kepada PIHAK KEDUA
NO JUMLAH DATA KET
1. 250 orang Daftar nama terlampir
2. PIHAK KEDUA telah menerima data dari PIHAK PERTAMA untuk diproses dalam Sistem
Informasi Kesejahteraan Sosial- Next Generation Desa / Kelurahan untuk selanjutnya
diusulkan untuk menjadi peserta PBI-APBN/PBI-JK.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA harus mematuhi ketentuan yang tercantum dalam berita
acara serah terima dan tidak menyebarkan atau memberikan data kepada pihak ketiga serta
menjaga dan bertanggungjawab terhadap keamanan data dan menghindari penggunaan
data oleh pihak yang tidak berkepentingan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, …………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(……………………………………………) (……………………………………………)
Contoh utk usulan PBI-APBD/PBI-PEMDA untuk dimasukkan dalam data DTKS
Desa/Kelurahan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………….……
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ……………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………………………………….……
Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan ……………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak dengan ini setuju dan bersepakat utnuk mengadakan Serah terima data
Sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan data peserta PBI-APBD/PBI-Pemda dalam bentuk
hardcopy dan softcopy kepada PIHAK KEDUA
NO JUMLAH DATA KET
1. 250 orang Daftar nama terlampir
2. PIHAK KEDUA telah menerima data dari PIHAK PERTAMA untuk diproses dalam Sistem
Informasi Kesejahteraan Sosial- Next Generation Desa / Kelurahan untuk selanjutnya
diusulkan masuk dalam system Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS).
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA harus mematuhi ketentuan yang tercantum dalam berita
acara serah terima dan tidak menyebarkan atau memberikan data kepada pihak ketiga serta
menjaga dan bertanggungjawab terhadap keamanan data dan menghindari penggunaan
data oleh pihak yang tidak berkepentingan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, …………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(……………………………………………) (……………………………………………)