BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN INSTALASI
PENGGANTIAN PERANGKAT JARINGAN
KOMUNIKASI DATA (JARKOMDAT) DITJEN. KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
Pada hari ini
Tahun Dua Ribu Lima Belas (
bawah ini :

Tanggal
Bulan
- 2015), Kami yang bertandatangan di

Nama
:
Jabatan/NIP :
No Telp./HP :
Dalam hal ini bertindak atas nama Direktorat Jenderal Kependudukan dan
Pencatatan Sipil (Kementerian Dalam Negeri) selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Nama
:
Jabatan
:
No HP
: Email : ....................................
Lokasi Witel
:
Dalam hal ini bertindak atas nama PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan
Pekerjaan Instalasi Penggantian Perangkat Jaringan Komunikasi Data.
Perangkat telah diterima dan dinyatakan berfungsi baik dengan data sebagai
berikut:

Router
YA /
TIDAK

N
o.

N
o.

Jenis Perangkat
Uninterruptible Power
Supply (UPS)
YA / TIDAK

Merk, Tipe dan Serial Number

Perangkat yang diganti

Jumla
h

Modem
YA /
TIDAK
Penyebab
Penggantian
(Rusak/Hilang/ dll)

Merk, Tipe dan Serial Number Perangkat Pengganti

Jumlah

*Seluruh kolom wajib diisi lengkap

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Page

1 of 2

...
NIP:

...
TELKOM Engineer

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN INSTALASI

PENGGANTIAN PERANGKAT JARINGAN KOMUNIKASI DATA
(JARKOMDAT) DITJEN. KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
SIPIL
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
1. Foto Modem / Router / UPS yang diganti (harus terlihat
jelas Serial Number perangkat perangkat tersebut)

2. Foto Modem / Router / UPS Penggantinya (harus terlihat

jelas Serial Number perangkat perangkat tersebut)

Page

2 of 2