…………………………………………………………………… ………………………………………………….….…………..
( ) ( )
(Tandatangan Bapa/Penjaga) (Tandatangan Ibu/Penjaga)
Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan adalah benar.
……………………………………………………………………
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama: …………………………………………………………
No KP: …………………………………………………………
Jawatan: ……………………………………………………..
Tarikh: ………………………………………………………..
* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan dan Profesional)/
Pengerusi JKKK/Penyelia Pembangunan Mukim/Penghulu,wakil penduduk atau taman dan yang setaraf dengannya
berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.