Sekretariat : Jl. Mampang Prapatan IV Jalur B No.12 Rt.05 Rw.

02,Tegal Parang, Kota Jakarta Selatan,

Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12780

Jakarta, 26 Oktober 2022

No. : 048/A/BPN-AP2SI/X/2022
Perihal : Permohonan Data Dan Informasi
Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth.
1. Ketua Badan Pengurus Provinsi AP2SI
2. Ketua Kelompok Perhutanan Sosial Anggota AP2SI
3. Pimpinan Lembaga Pendamping Anggota AP2SI
Di -
Tempat

Teriring salam dan doa semoga senantiasa tercurah kepada semua rekan - rekan, sehingga selalu
diberi kemudahan dan kelancaran dalam menjalani aktivitas sehari-hari.

Pada rapat kerja nasional AP2SI tahun 2022 di Caringin Kabupaten Bogor pada tanggal 26 – 27
Maret 2022 diputuskan bahwa pelaksanaan Musyawarah Nasional I / MUNAS 1 akan
dilaksanakan pada bulan Februari 2023 di Desa Padusan Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto,
kegiatan Munas yang merupakan pelaksanaan dari anggaran dasar AP2SI bab VI Pasal 11 dan
Pasal 12.

Sehingga dalam upaya menyiapkan pelaksanaan MUNAS 1 AP2SI dari sisi administrasi
keanggotaan dan kepesertaan oleh Badan Pengurus Nasional AP2SI dan ini dijadikan dasar
verifikasi Kelompok Perhutanan Sosial dan Lembaga pendamping yang menjadi anggota AP2SI
untuk dapat terlibat dalam MUNAS 1 AP2SI.

Sehingga melalui surat ini kami meminta kepada Badan Pengurus Provinsi AP2SI / Kelompok
Perhutanan Sosial / Lembaga Pendamping untuk dapat mengirimkan data dan informasi dalam
bentuk :
1. Scan file surat pernyataan secara lembaga/organisasi menjadi anggota AP2SI
2. Scan file Keputusan Menteri LHK / SK Perhutanan Sosial yang telah di terima
3. Scan file Peta Lampiran areal Keputusan Menteri LHK / SK perhutanan sosial yang telah
di terima
4. Scan Daftar Nama Kelompok Usaha Perhutanan Sosial / KUPS yang telah di bentuk Oleh
Kelompok Perhutanan Sosial
5. Scan file Dokumen Rencana Kelola PS / RKU – RKT (Jika Telah Ada)

Terkait data dan informasi tersebut dapat di sampaikan melalui email dengan alamat
ap2sindonesia@gmail.com atau pesan whatsapp kepada Ika Septya (0812-9798-6240) Atau Ach
Rozani (0813-1438-7675)
 Sekretariat : Jl. Mampang Prapatan IV Jalur B No.12 Rt.05 Rw.02,Tegal Parang, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12780

Demikian surat ini kami sampaikan kepada rekan rekan Badan Pengurus Provinsi / Kelompok
Perhutanan Sosial / Lembaga Pendamping. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

BADAN PENGURUS NASIONAL

AP2SI

Roni Usman Kusmana

Ketua Umum

Tembusan:
1. Arsip BPN AP2SI
 Sekretariat : Jl. Mampang Prapatan IV Jalur B No.12 Rt.05 Rw.02,Tegal Parang, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12780

Lampiran 1.
Format Surat Pernyataan Keanggotaan AP2SI Untuk Kelompok Perhutanan Sosial

KOP SURAT ORGANISASI

No :
Perihal : Pernyataan Keanggotaan
Lampiran :

Kepada Yth :
Badan Pengurus Nasional AP2SI
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No.Telp :
Jabatan : Ketua / Sekretaris
Alamat :
Mewakili organisasi / lembaga : ……………………………….……………. Pemegang Keputusan Menteri
LHK No : .......................................................................... Tentang
..........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. melalui surat ini
organisasi / lembaga kami menyatakan merupakan kelompok perhutanan sosial anggota AP2SI.
Dimana kami sadari organisasi AP2SI merupakan organisasi yang menjadi wadah bersama bagi kelompok
perhutanan sosial dan lembaga pendamping.

Sebagai bahan kelengkapan data dan informasi untuk badan pengurus nasional AP2SI dan Badan Pengurus
Provinsi AP2SI dengan ini kami lampirkan dokumen organisasi dalam bentuk scan :
1. Scan file Keputusan Menteri LHK / SK Perhutanan Sosial yang telah di terima
2. Scan file Peta Lampiran areal Keputusan Menteri LHK / SK perhutanan sosial yang telah di terima
3. Scan Daftar Nama Kelompok Usaha Perhutanan Sosial / KUPS yang telah di bentuk Oleh
Kelompok Perhutanan Sosial
4. Scan file Dokumen Rencana Kelola PS / RKU – RKT (Jika Telah Ada)
Demikian kami sampaikan, terima kasih.

Ketua Mengetahui, Mengetahui,

Organisasi / Lembaga Ketua KUPS Ketua KUPS

Ttd dan cap basah Ttd Ttd

( …………………………….. ) ( …………………………….. ) ( …………………………….. )

Tembusan :
1. Badan Pengurus AP2SI
2. Arsip
 Sekretariat : Jl. Mampang Prapatan IV Jalur B No.12 Rt.05 Rw.02,Tegal Parang, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12780

Lampiran 2.
Format Surat Pernyataan Keanggotaan AP2SI Untuk Lembaga Pendamping

KOP SURAT ORGANISASI

No :
Perihal : Pernyataan Keanggotaan
Lampiran :

Kepada Yth :
Badan Pengurus Nasional AP2SI
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No.Telp :
Jabatan : Ketua / Sekretaris
Alamat :

Mewakili organisasi / lembaga : ……………………………….……………. melalui surat ini organisasi /

lembaga kami menyatakan merupakan salah lembaga pendamping anggota AP2SI. Dimana kami
sadari organisasi AP2SI merupakan organisasi yang menjadi wadah bersama bagi kelompok perhutanan
sosial dan lembaga pendamping.

Melalui surat ini sebagai bahan data dan informasi untuk badan pengurus nasional AP2SI dan Badan
Pengurus Provinsi AP2SI dengan ini kami sebagai Lembaga pendamping menyampaikan informasi
melakukan pendampingan terhadap kelompok perhutanan sosial
1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. Dst
yang merupakan kelompok perhutanan sosial yang juga menjadi anggota AP2SI. Demikian kami
sampaikan, terima kasih.

Ketua Mengetahui, Mengetahui,

Organisasi / Lembaga Ketua KPS Ketua KPS

Ttd dan cap basah Ttd dan cap basah Ttd dan cap basah

( …………………………….. ) ( …………………………….. ) ( …………………………….. )

Tembusan :
1. Badan Pengurus AP2SI
2. Arsip