KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

KPRI SAMATURU
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
Badan Hukum No : ahu;0012197.AH.01.26 Tahun 2021
Alamat : Plaza Gedung Kembatr LT.1 Unsulbar. Majene
Email : kpri_samaturu@unsulbar.ac.id

Nomor : 02 / KPRI-SAMATURU/II/2024 Maene 28 Februari i 2024

Lampiran : 1 lembar ( File)
Hal : Penerimaan anggota KPRI

Yth :
Bendahara Gaji Universitas Sulawesi Barat
Di – Tempat

Berikut kami informasikan bahwa terhitung 1 Maret 2024, penerimaan anggota

KPRI SAMATURU Universitas sulawesi barat telah dibuka, sehubungan dengan
hal tersebut disampaikan kepada Tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
Universitas sulawesi barat bahwa pendaftaran menjadi anggota KPRI dapat
dilakukan dengan mengisi formulir yang telah disediakan ( Formulir terlampir dapat
di copy/print)

Formulir yang telah diisi dan ditandatangani dapat dikumpulkan dengan

melampirkan

1. Bukti transfer pembayaran

2. Fotocopy SK ASN /SK terakhir bagi non ASN

Untuk Informasi selanjutnya dapat menghubungi sdr.Irfan ( 085397595091) dan

untuk konfirmasi pembayaran dengan sdr Asriani (085341531561)

Pengurus KPRI SAMATURU

Ketua Sekretaris

Herli, S.Pd., M.Si,M.Hum Irfan, S.Pd., M.Pd

 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
………………………………………………………………
NIP / NIK :
………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir :
………………………………………………………………
Pangkat / golongan :
………………………………………………………………
Alamat rumah :
………………………………………………………………
:
………………………………………………………………
No. Telp. / HP :
………………………………………………………………
Unit Kerja :
………………………………………………………………
Secara sukarela mendaftarkan diri menjadi Anggota KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK
INDONESIA SAMATURU UNIVERSITAS SULAWESI BARAT ( KPRI SAMATURU
UNSULBAR ) mulai :
Tanggal : ………………………
Nomor Anggota : ……………………… ( diisi KPRI )
Simpanan Pokok : Rp. 300.000,-
Simpanan Wajib : Rp. 50.000,- / bulan

Pembayaran Simpanan Pokok Rp. 300.000,- dan Simpanan Wajib pertama kali Rp. 50.000,
dilaksanakan dengan cara *):
1. Tunai/transfer bersama surat ini
No Rek BNI ; KPRI SAMATURU No 3424998889
2. Potong gaji bulan berikutnya setelah tanggal tersebut
Setelah menjadi anggota KPRI SAMATURU UNSULBAR saya menyatakan diri sanggup :
1. Menaati Anggaran Dasar KPRI SAMATURU UNSULBAR ;
2. Menaati Anggaran Rumah Tangga KPRI SAMATURU UNSULBAR;
3. Menaati Peraturan Khusus KPRI SAMATURU UNSULBAR;
4. Secara aktif memajukan KPRI SAMATURU UNSULBAR;
Majene, ……………………

_________________________
NIP/NIK

IDENTITAS DIRI UNTUK PEMBUATAN KARTU ANGGOTA KPRI SAMATURU

UNSULBAR

Pas foto Nama Lengkap :

berwarna 3x4
…………………………………………................................
1 lembar
 NTA : ……………………………………………...….
(diisi KPRI)
(diisi KPRI) Tempat, tanggal lahir : ……………………………………...
……………………….
Golongan Darah : ……………………………………………...
……………….
Alamat : ……………………………………………...
……………….
……………………………………………...
……………….

DaftarAnggota KPRI SAMATURU

Form-2
Potongan Potongan
UNIT
No NAMA JABATAN Sipanan simpanan
KERJA
Wajib Pokok
1 Marsudi, S.PT M.Si Wadek II Fapetkan 300000 50000
2 Sari Rahayu Rahman, Wadek II FKIP 300000 50000
S.Pd., M.Pd
3 Sri Utami Permata, SE., Dosen FEKON 300000 50000
MM
4 H. Dahri Nurdin, MM Koord. Umum dan Keuangan 300000 50000
5 Asriani, S.IP., M.Si Dosen FISIP 300000 50000
6 Herli S.Pd., M.Hum Koord. Akademik dan Umum FEKON 300000 50000
7 Muhammad Nasir S.Pd Plt Kepala Biro Akademik dan REKTORA 300000 50000
Umum T
8 Irfan S.Pd., M.Pd Sub Koord. Umum dan FEKON 300000 50000
Keuangan
9 Wahyuddin, SE Sub Koord. Akademik REKTORA 300000 50000
T
10 Aco Masdar Djuha Sub. Koord Akademik dan FEKON 300000 50000
S.Pd Umum
11 Helwiyah, SE Bendahara FEKON 300000 50000
12 Fadli, SE. MM Pengadministrasi Akademik FEKON 300000 50000
13 Jumardi, SE., M.Si Dosen FEKON 300000 50000

Form-2