Kepada Yth.
Di tempat
Dengan Hormat,
Nama : .
Jabatan : .
NIP/NUPTK : .
1. Besar Pinjaman
2. Untuk Keperluan
3. Angsuran Selama
Demikian formulir permohonan pinjaman uang ini saya isi dengan sebenar-
benarnya. Apabila ada kesalahan didalam mengisi formulir peminjaman ini
saya bersedia menerima konsekuensi dari pengurus KOPERASI.
Bendahara
Pemohon,
Menyetujui
SURATMAN, S.Pd.
Ketua