KOPERASI HASIL KARYA BERSAMA

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Pinjaman Baru Perpanjangan DATA ANGGOTA KOPERASI DATA PRIBADI 1 Nomor Anggota Nama Lengkap Bagian / Devisi DATA PRIBADI 2 Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat Rumah Kelurahan Kota : : : lama keanggotaan : Tahun Bulan

DIISI OLEH ANGGOTA KOPERASI

: : : : : :

laki- laki Tidak Kawin

Perempuan Kawin

Cerai

Kecamatan Fax/E-mail Telepon Rumah

: : :

RT/RW :

BUKTI DIRI No. KTP/SIM/Paspor Dikeluarkan Tgl. Di Alamat Kelurahan Kota

: : : : :

Berlaku s/d tgl.

Kecamatan Kode Pos

: :

RT/RW :

DATA PINJAMAN Jumlah Permintaan Pinjaman ke Keperluan untuk : Rp. : : Jangka Waktu : Di Transfer ke Yang Mengajukan FPP Mengetahui Bulan / Tahun

Anggota DATA DIISI OLEH PETUGAS KOPERASI Pinjaman yang disetujui Diterima Akan diangsur Smpanan Pokok Simpanan Wajib Jaminan Pinjaman : Rp. :Tgl. : :Rp. :Rp. : Bunga : Dalam Rupiah : Dilunasi Tgl. :

Perwakilan/Pejabat Cabang

Perbulan/tahun

X tiap bulan

VERIFIKASI DATA DAN KETERANGAN ANGGOTA / DEBITUR DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI TANGGAL

PERSONALIA CATATAN :

PENGURUS

MANAGER

DIAJUKAN

DISETUJUI