TENTANG
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : .......................
Pada Tanggal : ......................
KEPALA DESA/KELURAHAN...............
TTD/CAP
...............................................
Tembusan :
Keputusan ini disampaikan kepada
Yth : 1. Bupati Lampung Utara
2. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Lampung Utara
3. Camat ......................................
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip