Bandung, 10 Januari 2023

Nomor : DMT.0102/ROW-b1200000/I/2023

Kepada Yth.
TSEL
Perihal : Surat Ijin Masuk Lokasi

Menunjuk surat dari TSEL Tanggal 9 Januari 2023 perihal: Surat ijin masuk lokasi dan ijin kerja disite terlampir.
Sehubungan dengan hal diatas, kami memberikan ijin untuk pelaksanaan pekerjaan yang dimaksud dengan
ketentuan sebagai berikut :

1 Jenis Pekerjaan : Survey

2 Tanggal Pelaksanaan : 10 Januari 2023 s/d 24 Januari 2023
3 Waktu Kerja : 08:00 – 17:00 WIB
4 Lokasi :
Tenant Site Tower
PID Tenant Tenant Site Name Owner Site Name Address Deatil Work
ID owner
KAMPUNG. HAUR MUKTI
RT. 01 RW. 04 Purwaharja
20TS10B1384 TSEL BJR055 HAURMUKTI-DMT MITRATEL HAURMUKTIMG Survey
Purwaharja Banjar, Kota
BANJAR, KOTA 40115
JL.KI AGENG SERANG
SINDANGJAWA- SINDANGJAWAM SINDANG JAWA
20TS10B1976 TSEL CRB023 MITRATEL Survey
DMT D Sindangmekar Sumber
Cirebon CIREBON 40115
BLOK CAPLEK RT. 05 / RW.
20TS10B1958 TSEL CRB103 SERABAU-DMT MITRATEL SERABAUMG 02 Sarabau Weru Cirebon Survey
CIREBON 40115
JL. DEWI SARTIKA RT.01/05
20TS10B1955 TSEL CRB106 KENANGA-DMT MITRATEL KENANGAMG Kenanga Sumber Cirebon Survey
CIREBON 40115
KEL. KARANGMALANG, KEC.
INDRAMAYU, KAB.
KARANGMALANG- KARANGMALANG
20TS10B1852 TSEL IND018 MITRATEL Karanganyar Indramayu Survey
DMT MG
Indramayu INDRAMAYU
40115
JL. KIAI ABDUL HALIM BLOK
MAJALENGKA- PUSPA Cicurug Majalengka
20TS10B2406 TSEL MJL004 MITRATEL MAJALENGKAMG Survey
DMT Majalengka MAJALENGKA
40115
BLOK MANIS RT. 01 / RW.
01 Salagedang Sukahaji
20TS10B2394 TSEL MJL040 BLOKMANIS-DMT MITRATEL BLOKMANISMD Survey
Majalengka MAJALENGKA
40115
DSN. CANTILAN
RT.04/RW.04 DS. CIJELER
20TS10B0973 TSEL SMD071 CANTILAN-DMT MITRATEL CANTILANMD Survey
Cijeler Situraja Sumedang
SUMEDANG 40115
JL. JATIGEDE RT. 01/01 DS.
TOLENGAS Tolengas Tomo
20TS10B0968 TSEL SMD184 TOLENGAS-DMT MITRATEL TOLENGASMD Survey
Sumedang SUMEDANG
40115
RT 02 RW 05, DESA CIASEM
20TS10B0836 TSEL SUB036 CIASEMHILIR-DMT MITRATEL CIASEMHILIRMD HILIR Muara Blanakan Survey
Subang SUBANG 40115
JL. RAYA SALAWU Salawu
20TS10B0608 TSEL TSK079 SALAWU-DMT MITRATEL SALAWUMD Salawu Tasikmalaya Survey
TASIKMALAYA 40115
 5 `PIC Mitratel RO Jabar:
No Nama Jabatan Telp Area

Nama Jabatan Telp Area

1
BANDUNG INNER TIMUR, BDG INNER
2 Hari gusti firnando SM Mitratel +62 813-2022-3804 BARAT, SUBANG

4 Ramdhan Budiman SM Mitratel 82111745987 SOREANG, CIMAHI, Sumedang, CIANJUR

Cirebon, Kuningan, Majalengka, Indramayu
5 Rangga SM Mitratel 0813-9487-8035

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan, pelaksana pekerjaan wajib berkoordinasi terlebih dahulu dengan
PIC Cluster PT MITRATEL :
No Nama Jabatan Telp Area

1 Edwin Gumilar Leader Cluster 81224834794 Bandung Inner

2 Anton Gunawan Leader Cluster 85956406446 Bandung Barat

3 Gian Mandala Putra Leader Cluster 82218395455 Soreang

4 Dadan Supriadi Leader Cluster 81223911598 Sumedang

5 Oki Trikustanto Leader Cluster 0811-2380-083 Subang

6 Oman Nurohman Leader Cluster +62 821-2685-3135 Indramayu

7 Solihin Leader Cluster 81210518562 Cirebon

8 Ramdan Leader Cluster 85222322619 Majalengka

9 Toni Iskandar Leader Cluster 082217083366 Tasikmalaya

10 Hendri Leader Cluster 85158805646 Ciamis Banjar Pangandaran

Pic Pelaksana:

Name Telp EMAIL KTP

Agus Hartono 081369799905 agusariyanto.ark.bmi@gmail.com 3215090206850003
Moch Idris
082116622851 idristetsuya007@gmail.com 3203070910920010
Maulana
Rahmat Kurniadi
082110745997 Baimsubaim24@gmail.com 3212092410830002
Sugiartono
sanny purnawan 0821-1978-4599 sannypurnawan10@gmail.com 3204070411820002
SUSANTO 082121243417 suryadiwangga144@gmail.com 3212180912860000
MUHAMMAD
085314822155 Mangiwan516@gmail.com 3204120107930002
LUKMAN
MUHAMAD RAPY
081224876700 muhamadrapy@yahoo.com 3203050712020005
ASIDIQ
RIDWAN ALFARIJI 081285175382 ridwanz1319@gmail.com 3212181310990002
WIKARNA
082128629349 wikarnasolihan016@gmail.com 3273301605750002
SOLIHAN
jajang aji tohari 081223983799 kazenalbaraq@gmail.com 2172042505930002
Dani hermawan 081394540076 ajitohari13@gmail.com 3204350511830007
Daniansyah 082127700735 Danzhill666@gmail.com 3204080812910001
Rohman 081312370073 :320435070582004
Rahmat Suteja 081224059103 3204351011760014
081292000936 rahmatsuteja80@gmail.com 3204370101830011
Pada saat pelaksanaan pekerjaan agar memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Surat ijin masuk ke lokasi harus diperlihatkan kepada PIC Mitratel Cluster dan selanjutnya
mengisi logbook yang disediakan di Homebase Cluster.
b. Karyawan / Mitra Kerja harus membawa Kartu Tanda Pengenal atau Identitas Perusahaan.
c. Mitra yang masuk site dan melaksanakan pekerjaan WAJIB memakai Alat Pelindung Diri yang
sesuai dengan standart Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3).
d. Pada waktu melaksanakan Pekerjaan harus menjaga keamanan dan operasional perangkat, jika
terjadi gangguan akibat pekerjaan tersebut merupakan tanggung jawab pelaksana.
e. Dilarang membuang sampah di lokasi pekerjaan , membersihkan sisa material pekerjaan dan
dilarang merokok di lokasi pekerjaan.
f. Melaporkan kondisi akhir kepada PIC Cluster setelah pelaksanaan pekerjaan selesai.
g. Pada prinsipnya tidak diperkenankan kerja malam ( diatas jam 17:00 ), namun apabila tetap ingin
melanjutkan harus memberitahukan kepada PIC Mitratel Cluster dan apabila menimbulkan
community issue maka menjadi tanggung jawab pelaksana pekerjaan.
h. Apabila tidak melakukan koordinasi dengan PIC MITRATEL dan tidak menginfokan aktifitas
pekerjaan, segela pekerjaan menjadi tanggung jawab Pelaksana Pekerja.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

PERINGATAN :
SETIAP UPAYA UNTUK MENGHALANGI AKSES DAN PERUSAKAN ASET PT. DAYAMITRA TELEKOMUNIKASI
(MITRATEL) DAN MITRA MITRATEL ADALAH MERUPAKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM HUKUMAN
MAKSIMAL 6 (ENAM) TAHUN KURUNGAN ATAU DENDA SEBESAR MAKSIMAL Rp. 500.000.000,- SESUAI PASAL
406 KUHP DAN PASAL 38 DAN 55 UU NO. 36/1999 TENTANG TELEKOMUNIKASI.

Hormat kami,

PT.DAYAMITRA TELEKOMUNIKASI (MITRATEL) LEADER / PIC CLUSTER HOMEBASE

Suseno Wahyu Purnomo

Manager 0M RO Jabar