BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2015

Nama : dr. Sahnaz Maulida ( diambil dari lap harian )

NIP : 19770727 200212 2 006
Target Realisasi volume kegiatan Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 150 150 1 150 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 2 2 1 2 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 120 0.016 0.192 83 0.13 0.059
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 60 0.03 0.18 24 0.07 0.108
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.05 0.6 34 0.17 0.43
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.05 0.3 27 0.14 0.165
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 40 0.014 0.056 22 0.03 0.0252

B Pemulihan Kesehatan
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.014 0.168 70 0.10 0.07
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.02 0.12 24 0.05 0.072

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 120 0.008 0.096 76 0.06 0.0352
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 91 0.05 0.0174
3 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 103 0.06 0.0102
4 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 100 0.009 0.09 60 0.05 0.036
5 Melakukan penyuluhan medik laporan 50 0.2 10 52 10.40 -0.4

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana tiap kali 2 0.5 1 2 1.00 0
2 Suverpisi bidang kesehatan tiap kali 12 0.025 0.3 10 0.25 0.05
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.50 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 1.00 1.5

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0

1109 6000 172.246 683 170.068 2.1782

 jml 683 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 681

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2015

Nama : dr. Sahnaz Maulida

NIP : 19770727 200212 2 006
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 120 0.016 0.192 115 0.18 0.008
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 60 0.03 0.18 28 0.08 0.096
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.05 0.6 82 0.41 0.19
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.05 0.3 34 0.17 0.13
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 40 0.014 0.056 33 0.05 0.0098

B Pemulihan Kesehatan
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.014 0.168 71 0.10 0.0686
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.02 0.12 50 0.10 0.02

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 120 0.008 0.096 103 0.08 0.0136
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 102 0.06 0.0108
3 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 115 0.07 0.003
4 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 100 0.009 0.09 49 0.04 0.0459
5 Melakukan penyuluhan medik laporan 50 0.2 10 37 7.40 2.6

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana tiap kali 2 0.5 1 1 0.50 0.5
2 Suverpisi bidang kesehatan tiap kali 12 0.025 0.3 12 0.30 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.50 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 2 5.00 -2.5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0
 1107 20.246 836 19.050 1.196

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2015

Nama : dr. Sahnaz Maulida

NIP : 19770727 200212 2 006
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 120 0.016 0.192 119 0.190 0.0016
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 60 0.03 0.18 54 0.162 0.018
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.05 0.6 119 0.595 0.005
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.05 0.3 32 0.160 0.14
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 40 0.014 0.056 31 0.043 0.0126

B Pemulihan Kesehatan
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.014 0.168 52 0.073 0.0952
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.02 0.12 39 0.078 0.042
0
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 0
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 120 0.008 0.096 29 0.023 0.0728
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 59 0.035 0.0366
3 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 109 0.065 0.0066
4 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 100 0.009 0.09 33 0.030 0.0603
5 Melakukan penyuluhan medik laporan 50 0.2 10 28 5.600 4.4

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana tiap kali 2 0.5 1 1 0.5 0.5
2 Suverpisi bidang kesehatan tiap kali 12 0.025 0.3 6 0.15 0.15
IV PENGEMBANGAN PROFESI
 1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.5 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.5 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0 1

1107 20.246 713 13.705 6.541

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2015

Nama : dr. Sahnaz Maulida

NIP : 19770727 200212 2 006
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 120 0.016 0.192 120 0.19 0
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 60 0.03 0.18 20 0.06 0.12
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.05 0.6 65 0.33 0.275
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.05 0.3 68 0.34 -0.04
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 40 0.014 0.056 82 0.11 -0.0588

B Pemulihan Kesehatan
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.014 0.168 17 0.02 0.1442
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.02 0.12 35 0.07 0.05

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 120 0.008 0.096 1 0.00 0.0952
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 120 0.07 0
3 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 61 0.04 0.0354
4 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 100 0.009 0.09 83 0.07 0.0153
5 Melakukan penyuluhan medik laporan 50 0.2 10 14 2.80 7.2

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana tiap kali 2 0.5 1 1 0.50 0.5
2 Suverpisi bidang kesehatan tiap kali 12 0.025 0.3 2 0.05 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.50 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00 2.5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1

1107 20.246 690 8.160 12.0863

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MEI 2015
Nama : dr. Sahnaz Maulida
NIP : 19770727 200212 2 006
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 120 0.016 0.192 120 0.19 0
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 60 0.03 0.18 26 0.08 0.102
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.05 0.6 100 0.50 0.1
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.05 0.3 89 0.45 -0.145
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 40 0.014 0.056 114 0.16 -0.1036

B Pemulihan Kesehatan
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.014 0.168 11 0.015 0.1526
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.02 0.12 25 0.050 0.07

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 120 0.008 0.096 17 0.0136 0.0824
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 27 0.0162 0.0558
3 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 21 0.0126 0.0594
4 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 100 0.009 0.09 19 0.0171 0.0729
5 Melakukan penyuluhan medik laporan 50 0.2 10 25 5 5

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana tiap kali 2 0.5 1 3 1.5 -0.5
2 Suverpisi bidang kesehatan tiap kali 12 0.025 0.3 1 0.025 0.275
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.5 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.5 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0 1

1107 20.246 600 14.025 6.2215

 BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JUNI 2015

Nama : dr. Sahnaz Maulida

NIP : 19770727 200212 2 006
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil

Paraf
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 120 0.016 0.192 40 0.06 0.128
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 60 0.03 0.18 34 0.10 0.078
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.05 0.6 38 0.19 0.41
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.05 0.3 52 0.26 0.04
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 40 0.014 0.056 19 0.03 0.0294

B Pemulihan Kesehatan
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 120 0.014 0.168 23 0.03 0.1358
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 60 0.02 0.12 28 0.06 0.064

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 120 0.008 0.096 3 0.00 0.0936
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 70 0.04 0.03
3 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 120 0.006 0.072 20 0.01 0.06
4 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 100 0.009 0.09 24 0.02 0.0684
5 Melakukan penyuluhan medik laporan 50 0.2 10 16 3.20 6.8

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana tiap kali 2 0.5 1 1 0.5 0.5
2 Suverpisi bidang kesehatan tiap kali 12 0.025 0.3 1 0.03 0.275
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.5 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.5 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.0 0
1107 20.246 372 11.534 8.712
 SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: dr. Sahnaz Maulida
NIP : 19770727 200212 2 006
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata Muda / III b
Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2011
Tempat Tanggal Lahir Bandung , 27 JULI 1977
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Dokter
Jabatan : Dokter pertama
Unit Organisasi : RUMAH SAKIT AL IHSAN
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN BANDUNG
Unit Kerja : RS AL IHSAN
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN BANDUNG

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Zulfikar

NIP 19730930 200212 2 004
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA BIDANG YANMED
Unit Kerja RS AL IHSAN
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2015
BULAN : FEBRUARI 2015
BULAN : MARET 2015
BULAN : APRIL 2015
BULAN : MEI 2015
BULAN : JUNI 2015
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana
 4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

B Pemulihan Kesehatan
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak
3 Melakukan pelayanan imunisasi
4 Melakukan pelayanan gizi
5 Melakukan penyuluhan medik

III Pengabdian masyarakat

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
2 Suverpisi bidang kesehatan
II
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2015 JANUARI SEMESTER I 2015
Bandung, 28 Februari 2015 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2015 MARET
Bandung, 30 April 2015 APRIL
Bandung, 31 Mei 2015 MEI
Bandung, 30 Juni 2015 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

150 ijazah
2 sertifikat

0.016 tiap 10 pasien

0.03 tiap 10 pasien
0.05 tiap 10 pasien
 0.05 tiap 10 pasien
0.014 tiap 10 pasien

0.014 tiap 10 pasien

0.02 tiap 10 pasien

0.008 tiap 10 pasien

0.006 tiap 10 pasien
0.006 tiap 10 pasien
0.009 tiap 10 pasien
0.2 laporan

0.5 tiap kali

0.025 tiap kali

3.5 makalah
2.5 naskah

1 kali
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : dr. Sahnaz Maulida 4. JABATAN : Dokter pertama
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : RS AL IHSAN
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BAND

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1

2 PELAYANAN KESEHATAN

A Penyembuhan Penyakit

1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama 4 8 4 5 4 5 3 3 3 3 2 2 4 1 2 2 2 2 4 5 5 5 5

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 2 1 2 1 2 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B Pemulihan Kesehatan

1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4

 2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 5 5 5

3 Melakukan pelayanan imunisasi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 5 5 5 5 5 5 1

4 Melakukan pelayanan gizi 5 2 2 6 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2

5 Melakukan penyuluhan medik 5 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 2

IIIPENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 1 1

2 Suverpisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

IV PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1

II PENUNJANG TUGAS DOKTER

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1

JUMLAH

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA BIDANG YANMED

dr. Zulfikar
Pembina IV / a
19730930 200212 2 004
 er pertama
AL IHSAN
MDA KABUPATEN BANDUNG

L SATUAN

KET
JML KEG AK JM K HASIL
31 A
4 5 6 7 8

1 150 150 ijazah 100%

1 2 2 sertifikat 100%

83 0.016 0.13 tiap 10 pasien 100%

24 0.03 0.07 tiap 10 pasien 100%

34 0.05 0.17 tiap 10 pasien 100%

27 0.05 0.14 tiap 10 pasien 100%

22 0.014 0.03 tiap 10 pasien 100%

70 0.014 0.10 tiap 10 pasien 100%

 24 0.02 0.05 tiap 10 pasien 100%

76 0.008 0.06 tiap 10 pasien 400%

91 0.006 0.05 tiap 10 pasien 100%

103 0.006 0.06 tiap 10 pasien 100%

60 0.009 0.05 tiap 10 pasien 100%

52 0.2 10.40 laporan 100%

2 0.5 1.00 tiap kali 100%

10 0.025 0.25 tiap kali 100%

1 3.5 3.50 makalah 100%

1 1 1.00 naskah 100%

1 1 1.00 kali 100%

683 170.068

Bandung, 31 Januari 2015

 Dokter pertama

dr. Sahnaz Maulida

Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
SEMESTER I 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : dr. Sahnaz Maulida 4. JABATAN : Dokter pertama
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : RS AL IHSAN
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BANDUNG

SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA ANGKA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KREDIT KREDIT HASIL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 0 0 0 0 0 1 150 150.000 ijazah

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1 0 0 0 0 0 1 2 2.000 sertifikat

II II PELAYANAN KESEHATAN

A Penyembuhan Penyakit

1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama 83 115 119 120 120 40 597 0.016 9.552 tiap 10 pasien

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 24 28 54 20 26 34 186 0.03 5.580 tiap 10 pasien

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 34 82 119 65 100 38 438 0.05 21.900 tiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 27 34 32 68 89 52 302 0.05 15.100 tiap 10 pasien

5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 22 33 31 82 114 19 301 0.014 0.421 tiap 10 pasien

B Pemulihan Kesehatan

1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 70 71 52 17 11 23 244 0.014 0.342 tiap 10 pasien

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 24 50 39 35 25 28 201 0.02 0.402 tiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 76 103 29 1 17 3 229 0.008 1.83 tiap 10 pasien

2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak 91 102 59 120 27 70 469 0.006 2.814 tiap 10 pasien
 3 Melakukan pelayanan imunisasi 103 115 109 61 21 20 429 0.006 2.574 tiap 10 pasien

4 Melakukan pelayanan gizi 60 49 33 83 19 24 268 0.009 0.241 tiap 10 pasien

5 Melakukan penyuluhan medik 52 37 28 14 25 16 172 0.2 3.440 laporan

III Pengabdian masyarakat

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 2 1 1 2 3 1 10 0.5 0.500 tiap kali
2 Suverpisi bidang kesehatan 10 12 6 0 1 1 30 0.025 0.075 tiap kali

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1 1 1 1 1 1 6 3.5 2.100 makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1 2 1 0 1 1 6 2.5 1.500 naskah

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 0 0 0 1 3 1 0.300 kali

683 836 713 689 600 372 3893 220.673

Mengetahui Bandung, 30 Juni 2015

KEPALA BIDANG YANMED Dokter pertama

dr. Zulfikar dr. Sahnaz Maulida

Pembina IV / a Penata Muda / III b
19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
 C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Semester I/2015 tiap 10 pasien 229 0.008 1.832 tiap 10 pasien
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak Semester I/2015 tiap 10 pasien 469 0.006 2.814 tiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan imunisasi Semester I/2015 tiap 10 pasien 429 0.006 2.574 tiap 10 pasien
4 Melakukan pelayanan gizi Semester I/2015 tiap 10 pasien 268 0.009 0.241 tiap 10 pasien
5 Melakukan penyuluhan medik Semester I/2015 laporan 172 0.2 3.440 laporan

III Pengabdian masyarakat

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana Semester I/2015 tiap kali 10 0.5 0.500 makalah
2 Suverpisi bidang kesehatan Semester I/2015 tiap kali 30 0.025 0.075 naskah

3878
Jumlah 216.773

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2015

Dokter pertama

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2015
KEPALA BIDANG YANMED

dr. Zulfikar
KEPALA BIDANG YANMED
19730930 200212 2 004
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama dr. Sahnaz Maulida

2 NIP 19770727 200212 2 006

3 Nomor Seri KARPEG 0040/KEP.III/PEG/2013

4 Tempat dan tanggal lahir Bandung , 27 JULI 1977

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Dokter

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda / III b

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Dokter pertama

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja RS AL IHSAN

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama 0.4179 0.4179
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.386 0.386
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.2886 0.2886
5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.5556 0.5556
0 0 0.1897 0.1897
B Pemulihan Kesehatan 0.0028 0.0028
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.0028 0.0028
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.5569 0.5569
0 0 0.2427 0.2427
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.144 1.144
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.3279 0.3279
3 Melakukan pelayanan imunisasi 1.674 1.674
4 Melakukan pelayanan gizi 0.3102 0.3102
5 Melakukan penyuluhan medik 0
1 0 1.078 1.078
D 0 0
1 Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan 0.153 0.153
2 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0.157 0.1565
3 Suverpisi bidang kesehatan 1.241 1.241
4 0 0.564 0.564
5 0 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2015
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Zulfikar 1
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA BIDANG YANMED 4
5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas

A Penyembuhan Penyakit

1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama 0.016 0.192

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 0.18

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat
3 0.05 0.6
sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.05 0.3

5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.014 0.056

B Pemulihan Kesehatan

1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 0.168

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.02 0.12

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan

C
penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 0.096

2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak 0.006 0.072

3 Melakukan pelayanan imunisasi 0.006 0.072

4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.09

5 Melakukan penyuluhan medik 0.2 10

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0.5 1

 2 Suverpisi bidang kesehatan 0.025 0.3

IV PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
2 2.5 2.5
ulasan ilmiah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1

JUMLAH 20.246

Pejabat Penilai,

dr. Zulfikar
19730930 200212 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 RJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. Sahnaz Maulida Nama dr. Sahnaz Maulida
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Dokter pertama Jabatan Dokter pertama
Unit Kerja RS AL IHSAN Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U

bobot nilai x
kuantitas

tiap 10 tiap 10
120 100 1 bulan 0.13 83 90
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
60 100 1 bulan - 0.07 24 80
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
120 100 1 bulan - 0.17 34 80
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
60 100 1 bulan - 0.14 27 80
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
40 100 1 bulan 0.03 22 80
pasien pasien

tiap 10 tiap 10
120 100 1 bulan - 0.10 70 80
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
60 100 1 bulan 0.05 24 80
pasien pasien

tiap 10 tiap 10
120 100 1 bulan - 0.06 76 80
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
120 100 1 bulan 0.05 91 80
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
120 100 1 bulan - 0.06 103 80
pasien pasien
tiap 10 tiap 10
100 100 1 bulan 0.05 60 80
pasien pasien
50 laporan 100 1 bulan - 10.40 52 laporan 80

2 tiap kali 100 1 bulan - 1.00 2 tiap kali 80

 12 tiap kali 100 1 bulan 0.25 10 tiap kali 80

1 makalah 100 1 bulan 3.50 1 makalah 80

1 naskah 100 1 bulan - 2.50 1 naskah 80

1 kali 100 1 bulan 1.00 1 kali 80

1107 19.568 681

Bandung , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 i

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
SIPIL YANG DINILAI
dr. Sahnaz Maulida
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
Dokter pertama
RS AL IHSAN
REALISASI
WAKTU BIAYA

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan -

1 Bulan -

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan -
 1 Bulan

1 Bulan

1 Bulan -

1 Bulan

1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 681

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Zulfikar 1
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA BIDANG YANMED 4
5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

bobot nilai bobot nilai x kuantitas

A Penyembuhan Penyakit

1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama 0.016 1.92

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 1.8

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat
3 0.05 6
sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.05 3

5 melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.014 0.56

B Pemulihan Kesehatan

1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 1.68

2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.02 1.2

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan

C
penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 0.96

2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak 0.006 0.72

3 Melakukan pelayanan imunisasi 0.006 0.72

4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.9

5 Melakukan penyuluhan medik 0.2 10

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0.5 1

2 Suverpisi bidang kesehatan 0.025 0.3

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
2 2.5 2.5
ulasan ilmiah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1

JUMLAH 37.76

Pejabat Penilai,

dr. Zulfikar
19730930 200212 2 004
RJA
L
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. Sahnaz Maulida Nama dr. Sahnaz Maulida
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Dokter pertama Jabatan Dokter pertama
Unit Kerja RS AL IHSAN Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

tiap 10
120 100 1 Bulan - 0.18 115 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
60 100 1 Bulan - 0.08 28 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
120 100 1 Bulan - 0.41 82 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
60 100 1 Bulan - 0.17 34 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
40 100 1 Bulan - 0.05 33 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien

-
tiap 10
120 100 1 Bulan - 0.10 71 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
60 100 1 Bulan - 0.10 50 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien

-
tiap 10
120 100 1 Bulan - 0.08 103 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
120 100 1 Bulan - 0.06 102 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
120 100 1 Bulan - 0.07 115 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
100 100 1 Bulan - 0.04 49 tiap 10 pasien 80 1 Bulan
pasien
50 laporan 100 1 Bulan - 7.40 37 laporan 80 1 Bulan

-
 -

2 tiap kali 100 1 Bulan - 0.50 1 tiap kali 80 1 Bulan

12 tiap kali 100 1 Bulan - 0.30 12 tiap kali 80 1 Bulan

1 makalah 100 1 Bulan - 3.50 1 makalah 80 1 Bulan

1 naskah 100 1 Bulan - 5.00 2 naskah 80 1 Bulan

1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80 1 bulan

1107 19.050 836

Bandung , 01 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
ANG DINILAI
z Maulida
200212 2 006
uda / III b
tama
SAN
ASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Zulfikar 1 Nama dr. Sahnaz Maulida
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA BIDANG YANME 4 Jabatan Dokter pertama
5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5 Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
A Penyembuhan Penyakit
Melakukan pelayanan
tiap 10
1 rawat jalan tingkat 0.016 1.92 120 100 1 Bulan
pasien
pertama
Melakukan pelayanan
tiap 10
2 spesialistik rawat jalan 0.03 1.8 60 100 1 Bulan
pasien
tingkat pertama
Melakukan tindakan
tiap 10
3 khusus oleh dokter umum 0.05 6 120 100 1 Bulan
pasien
tingkat sederhana
Melakukan tindakan
tiap 10
4 spesialistik tingkat 0.05 3 60 100 1 Bulan
pasien
sederhana tindakan
melakukan
tiap 10
5 darurat medik / P3K 0.014 0.56 40 100 1 Bulan
pasien
tingkat sederhana

B Pemulihan Kesehatan
Melakukan pemulihan tiap 10
1 0.014 1.68 120 100 1 Bulan
mental tingkat sederhana pasien
Melakukan pemulihan tiap 10
2 0.02 1.2 60 100 1 Bulan
fisik tingkat sederhana pasien

Peningkatan derajat
C kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan tiap 10
1 0.008 0.96 120 100 1 Bulan
kesehatan ibu pasien
Melakukan pemeliharaan tiap 10
2 0.006 0.72 120 100 1 Bulan
kesehatanj anak pasien
Melakukan pelayanan tiap 10
3 0.006 0.72 120 100 1 Bulan
imunisasi pasien
tiap 10
4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.9 100 100 1 Bulan
pasien
Melakukan penyuluhan
5 0.2 10 50 laporan 100 1 Bulan
medik

PENGABDIAN
III
MASYARAKAT
 Pelaksanaan kegiatan
A bantuan/partsispasi
kesehatan
Melaksanakan kegiatan
1 0.5 1 2 tiap kali 100 1 Bulan
penanggulangan bencana
Suverpisi bidang
2 0.025 0.3 12 tiap kali 100 1 Bulan
kesehatan
PENGEMBANGAN
IV
PROFESI
Membuat karya tulis
1 3.5 3.5 1 makalah 100 1 Bulan
dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran
2 berupa tinjauan, gagasan 2.5 2.5 1 naskah 100 1 Bulan
atau ulasan ilmiah
PENUNJANG TUGAS
V
DOKTER
Peran serta dalam
1 seminar / lokakarya 1 1 1 kali 100 1 Bulan
( peserta )

JUMLAH 37.76 1107

Bandung , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Zulfikar dr. Sahnaz Maulida

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. Sahnaz Maulida
NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Dokter pertama
Unit Kerja RS AL IHSAN
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x kuantitas

tiap 10
- 0.19 119 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
- 0.16 54 80 1 Bulan -
pasien
tiap 10
- 0.60 119 80 1 Bulan -
pasien
tiap 10
- 0.16 32 80 1 Bulan -
pasien
tiap 10
- 0.04 31 80 1 Bulan
pasien
0

- 0
tiap 10
- 0.07 52 80 1 Bulan -
pasien
tiap 10
- 0.08 39 80 1 Bulan
pasien

tiap 10
- 0.02 29 80 1 Bulan -
pasien
tiap 10
- 0.04 59 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
- 0.07 109 80 1 Bulan -
pasien
tiap 10
- 0.03 33 80 1 Bulan
pasien
- 5.60 28 laporan 80 1 Bulan -
 - 0.50 1 tiap kali 80 1 Bulan -

- 0.15 6 tiap kali 80 1 Bulan

- 3.50 1 makalah 80 1 Bulan

- 2.50 1 naskah 80 1 Bulan -

- - 0 kali 80 1 Bulan

13.705 713

et 2014
Yang Dinilai

ulida
2 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Zulfikar 1 Nama dr. Sahnaz Maulida
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA BIDANG YANMED 4 Jabatan Dokter pertama
5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5 Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET
NOIII. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U

Persiapan Pelayanan bobot

A bobot nilai x kuantitas
Kebidanan nilai

A Penyembuhan Penyakit
Melakukan pelayanan rawat tiap 10
1 0.016 1.92 120 100
jalan tingkat pertama pasien
Melakukan pelayanan
tiap 10
2 spesialistik rawat jalan tingkat 0.03 1.8 60 100
pasien
pertama tindakan khusus
Melakukan
tiap 10
3 oleh dokter umum tingkat 0.05 6 120 100
pasien
sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tiap 10
4 0.05 3 60 100
tingkat sederhana pasien
melakukan tindakan darurat tiap 10
5 0.014 0.56 40 100
medik / P3K tingkat sederhana pasien

B Pemulihan Kesehatan
Melakukan pemulihan mental tiap 10
1 0.014 1.68 120 100
tingkat sederhana pasien
Melakukan pemulihan fisik tiap 10
2 0.02 1.2 60 100
tingkat sederhana pasien

Peningkatan derajat kesehatan

C masyarakat dan pencegahan
penyakit
Melakukan pemeliharaan tiap 10
1 0.008 0.96 120 100
kesehatan ibu pasien
Melakukan pemeliharaan tiap 10
2 0.006 0.72 120 100
kesehatanj anak pasien
Melakukan pelayanan tiap 10
3 0.006 0.72 120 100
imunisasi pasien
tiap 10
4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.9 100 100
pasien
5 Melakukan penyuluhan medik 0.2 10 50 laporan 100

III PENGABDIAN MASYARAKAT

 Pelaksanaan kegiatan
A
bantuan/partsispasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan
1 0.5 1 2 tiap kali 100
penanggulangan bencana
2 Suverpisi bidang kesehatan 0.025 0.3 12 tiap kali 100

IV PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis dalam
1 3.5 3.5 1 makalah 100
bentuk makalah
Menyampaikan prasaran
2 berupa tinjauan, gagasan atau 2.5 2.5 1 naskah 100
ulasan ilmiah
PENUNJANG TUGAS
V
DOKTER
Peran serta dalam seminar /
1 1 1 1 kali 100
lokakarya ( peserta )

JUMLAH 37.76 1107

Bandung , 02 April 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di

dr. Zulfikar dr. Sahnaz Maulida

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Sahnaz Maulida Nama dr. Sahnaz Maulida
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Dokter pertama Jabatan Dokter pertama
RS AL IHSAN Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

tiap 10
1 Bulan - 0.19 120 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.06 20 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.33 65 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.34 68 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.11 82 80 1 Bulan
pasien

tiap 10
1 Bulan - 0.024 17 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.070 35 80 1 Bulan
pasien

tiap 10
1 Bulan - 0.001 1 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.072 120 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.037 61 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.075 83 80 1 Bulan
pasien
1 Bulan - 2.800 14 laporan 80 1 Bulan
 1 Bulan - 0.500 1 tiap kali 80 1 Bulan

1 Bulan - 0.050 2 tiap kali 80 1 Bulan

1 Bulan - 3.500 1 makalah 80 1 Bulan

1 Bulan - - 0 naskah 80 1 Bulan

1 Bulan - - 0 kali 80 1 Bulan

8.160 690

Bandung , 02 April 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Zulfikar 1 Nama dr. Sahnaz Maulida
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA BIDANG YANME 4 Jabatan Dokter pertama
5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5 Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
A Penyembuhan Penyakit
Melakukan pelayanan
tiap 10
1 rawat jalan tingkat 0.016 0.192 120 100
pasien
pertama
Melakukan pelayanan
tiap 10
2 spesialistik rawat jalan 0.03 0.18 60 100
pasien
tingkat pertama
Melakukan tindakan
tiap 10
3 khusus oleh dokter umum 0.05 0.6 120 100
pasien
tingkat sederhana
Melakukan tindakan
tiap 10
4 spesialistik tingkat 0.05 0.3 60 100
pasien
sederhana tindakan
melakukan
tiap 10
5 darurat medik / P3K 0.014 0.056 40 100
pasien
tingkat sederhana

B Pemulihan Kesehatan
Melakukan pemulihan tiap 10
1 0.014 0.168 120 100
mental tingkat sederhana pasien
Melakukan pemulihan tiap 10
2 0.02 0.12 60 100
fisik tingkat sederhana pasien

Peningkatan derajat
C kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan tiap 10
1 0.008 0.096 120 100
kesehatan ibu pasien
Melakukan pemeliharaan tiap 10
2 0.006 0.072 120 100
kesehatanj anak pasien
Melakukan pelayanan tiap 10
3 0.006 0.072 120 100
imunisasi pasien
tiap 10
4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.09 100 100
pasien
Melakukan penyuluhan
5 0.2 10 50 laporan 100
medik

PENGABDIAN
III
MASYARAKAT
 Pelaksanaan kegiatan
A bantuan/partsispasi
kesehatan
Melaksanakan kegiatan
1 0.5 1 2 tiap kali 100
penanggulangan bencana
Suverpisi bidang
2 0.025 0.3 12 tiap kali 100
kesehatan
PENGEMBANGAN
IV
PROFESI
Membuat karya tulis
1 3.5 3.5 1 makalah 100
dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran
2 berupa tinjauan, gagasan 2.5 2.5 1 naskah 100
atau ulasan ilmiah
PENUNJANG TUGAS
V
DOKTER
Peran serta dalam
1 seminar / lokakarya 1 1 1 kali 100
( peserta )

JUMLAH 20.246 1107

Bandung , 02 Mei 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

dr. Zulfikar dr. Sahnaz Maulida

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Sahnaz Maulida Nama dr. Sahnaz Maulida
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Dokter pertama Jabatan Dokter pertama
RS AL IHSAN Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

tiap 10
1 Bulan - 0.19 120 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.08 26 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.50 100 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.45 89 80 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.16 114 80 1 Bulan
pasien

tiap 10
1 Bulan - 0.02 11 90 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan 0.05 25 90 1 Bulan
pasien

tiap 10
1 Bulan - 0.01 17 90 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan 0.02 27 90 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan - 0.01 21 90 1 Bulan
pasien
tiap 10
1 Bulan 0.02 19 90 1 Bulan
pasien
1 Bulan - 5.00 25 laporan 90 1 Bulan
 1 Bulan - 1.50 3 tiap kali 80 1 Bulan

1 Bulan 0.03 1 tiap kali 80 1 Bulan

1 Bulan 3.50 1 makalah 80 1 Bulan

1 Bulan - 2.50 1 naskah 80 1 Bulan

1 Bulan - 0 kali 80 1 Bulan

14.025 600

Bandung , 02 Mei 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Zulfikar 1 Nama dr. Sahnaz Maulida
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA BIDANG YANME 4 Jabatan Dokter pertama
5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5 Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
A Penyembuhan Penyakit
Melakukan pelayanan
tiap 10
1 rawat jalan tingkat 0.016 0.192 120 100 1 Bulan
pasien
pertama
Melakukan pelayanan
tiap 10
2 spesialistik rawat jalan 0.03 0.18 60 100 1 Bulan
pasien
tingkat pertama
Melakukan tindakan
tiap 10
3 khusus oleh dokter umum 0.05 0.6 120 100 1 Bulan
pasien
tingkat sederhana
Melakukan tindakan
tiap 10
4 spesialistik tingkat 0.05 0.3 60 100 1 Bulan
pasien
sederhana tindakan
melakukan
tiap 10
5 darurat medik / P3K 0.014 0.056 40 100 1 Bulan
pasien
tingkat sederhana

B Pemulihan Kesehatan
Melakukan pemulihan tiap 10
1 0.014 0.168 120 100 1 Bulan
mental tingkat sederhana pasien
Melakukan pemulihan tiap 10
2 0.02 0.12 60 100 1 Bulan
fisik tingkat sederhana pasien

Peningkatan derajat
C kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
Melakukan pemeliharaan tiap 10
1 0.008 0.096 120 100 1 Bulan
kesehatan ibu pasien
Melakukan pemeliharaan tiap 10
2 0.006 0.072 120 100 1 Bulan
kesehatanj anak pasien
Melakukan pelayanan tiap 10
3 0.006 0.072 120 100 1 Bulan
imunisasi pasien
tiap 10
4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.09 100 100 1 Bulan
pasien
Melakukan penyuluhan
5 0.2 10 50 laporan 100 1 Bulan
medik

PENGABDIAN
III
MASYARAKAT
 Pelaksanaan kegiatan
A bantuan/partsispasi
kesehatan
Melaksanakan kegiatan
1 0.5 1 2 tiap kali 100 1 Bulan
penanggulangan bencana
Suverpisi bidang
2 0.025 0.3 12 tiap kali 100 1 Bulan
kesehatan
PENGEMBANGAN
IV
PROFESI
Membuat karya tulis
1 3.5 3.5 1 makalah 100 1 Bulan
dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran
2 berupa tinjauan, gagasan 2.5 2.5 1 naskah 100 1 Bulan
atau ulasan ilmiah
PENUNJANG TUGAS
V
DOKTER
Peran serta dalam
1 seminar / lokakarya 1 1 1 kali 100 1 Bulan
( peserta )

JUMLAH 20.246 1107

Bandung , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Zulfikar dr. Sahnaz Maulida

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. Sahnaz Maulida
NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Dokter pertama
Unit Kerja RS AL IHSAN
REALISASI

BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

bobot nilai x
kuantitas

0.06 40 tiap 10 pasien 90 1 Bulan

- 0.10 34 tiap 10 pasien 80 1 Bulan -

- 0.19 38 tiap 10 pasien 80 1 Bulan -

- 0.26 52 tiap 10 pasien 80 1 Bulan -

0.03 19 tiap 10 pasien 90 1 Bulan

- 0.03 23 tiap 10 pasien 90 1 Bulan -

0.06 28 tiap 10 pasien 80 1 Bulan

- 0.002 3 tiap 10 pasien 90 1 Bulan -

0.042 70 tiap 10 pasien 90 1 Bulan

- 0.012 20 tiap 10 pasien 80 1 Bulan -

0.022 24 tiap 10 pasien 80 1 Bulan

- 3.200 16 laporan 80 1 Bulan -

 - 0.50 1 tiap kali 80 1 Bulan -

0.03 1 tiap kali 80 1 Bulan

3.50 1 makalah 90 1 Bulan

- 2.50 1 naskah 90 1 Bulan -

1.00 1 kali 90 1 Bulan

11.534 372

ni 2014
Yang Dinilai

ulida
2 2 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Zulfikar 1 Nama dr. Sahnaz Maulida
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA BIDANG YANMED 4 Jabatan Dokter pertama
5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5 Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
Persiapan Pelayanan bobot
A bobot nilai x kuantitas
Kebidanan nilai
A Penyembuhan Penyakit
Melakukan pelayanan rawat tiap 10
1 0.016 1.152 720 100
jalan tingkat pertama pasien
Melakukan pelayanan
tiap 10
2 spesialistik rawat jalan tingkat 0.03 1.08 360 100
pasien
pertama
Melakukan tindakan khusus oleh tiap 10
3 0.05 3.6 720 100
dokter umum tingkat sederhana pasien
Melakukan tindakan spesialistik tiap 10
4 0.05 1.8 360 100
tingkat sederhana pasien
melakukan tindakan darurat tiap 10
5 0.014 0.336 240 100
medik / P3K tingkat sederhana pasien

B Pemulihan Kesehatan
Melakukan pemulihan mental tiap 10
1 0.014 1.008 720 100
tingkat sederhana pasien
Melakukan pemulihan fisik tiap 10
2 0.02 0.72 360 100
tingkat sederhana pasien

Peningkatan derajat kesehatan

C masyarakat dan pencegahan
penyakit
Melakukan pemeliharaan tiap 10
1 0.008 0.576 720 100
kesehatan ibu pasien
Melakukan pemeliharaan tiap 10
2 0.006 0.432 720 100
kesehatanj anak pasien
tiap 10
3 Melakukan pelayanan imunisasi 0.006 0.432 720 100
pasien
tiap 10
4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.54 600 100
pasien
5 Melakukan penyuluhan medik 0.2 60 300 laporan 100

III PENGABDIAN MASYARAKAT

Pelaksanaan kegiatan
A
bantuan/partsispasi kesehatan
 Melaksanakan kegiatan
1 0.5 6 12 tiap kali 100
penanggulangan bencana
2 Suverpisi bidang kesehatan 0.025 1.8 72 tiap kali 100

IV PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis dalam
1 3.5 21 6 makalah 100
bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa
2 tinjauan, gagasan atau ulasan 2.5 15 6 naskah 100
ilmiah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
Peran serta dalam seminar /
1 1 6 6 kali 100
lokakarya ( peserta )

JUMLAH 121.476

Bandung , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinil

dr. Zulfikar dr. Sahnaz Maulida

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Sahnaz Maulida Nama dr. Sahnaz Maulida
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Dokter pertama Jabatan Dokter pertama
RS AL IHSAN Unit Kerja RS AL IHSAN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x kuantitas

tiap 10
6 Bulan - 0.96 597 pasien
80 6 Bulan
tiap 10
6 Bulan - 0.56 186 80 6 Bulan
pasien
tiap 10
6 Bulan - 2.19 438 80 6 Bulan
pasien
tiap 10
6 Bulan - 1.51 302 80 6 Bulan
pasien
tiap 10
6 Bulan - 0.42 301 80 6 Bulan
pasien

tiap 10
6 Bulan - 0.34 244 80 6 Bulan
pasien
tiap 10
6 Bulan - 0.40 201 80 6 Bulan
pasien

tiap 10
6 Bulan - 0.183 229 80 6 Bulan
pasien
tiap 10
6 Bulan - 0.281 469 80 6 Bulan
pasien
tiap 10
6 Bulan - 0.257 429 80 6 Bulan
pasien
tiap 10
6 Bulan - 0.241 268 80 6 Bulan
pasien
6 Bulan - 34.400 172 laporan 80 6 Bulan
 6 Bulan - 5.00 10 tiap kali 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.75 30 tiap kali 80 6 Bulan

6 Bulan - 21.00 6 makalah 90 6 Bulan

6 Bulan - 15.00 6 naskah 80 6 Bulan

6 Bulan - 3.00 3 kali 90 6 Bulan

86.491 3891

Bandung , 02 Juni 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI

1 Nama dr. Zulfikar 1 Nama

2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP

3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan KEPALA BIDANG YANMED 4 Jabatan

5 Unit Kerja RS AL IHSAN 5 Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

A Kegiatan Pelayanan bobot nilai

bobot nilai x kuantitas

A Penyembuhan Penyakit
tiap 10
1 Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama 0.016 1.152 720
pasien
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat tiap 10
2 0.03 1.08 360
pertama pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat tiap 10
3 0.05 3.6 720
sederhana pasien
tiap 10
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.05 1.8 360
pasien
melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat tiap 10
5 0.014 0.336 240
sederhana pasien

B Pemulihan Kesehatan
tiap 10
1 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 1.008 720
pasien
tiap 10
2 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.02 0.72 360
pasien

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan

C
pencegahan penyakit
tiap 10
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 0.576 720
pasien
tiap 10
2 Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak 0.006 0.432 720
pasien
tiap 10
3 Melakukan pelayanan imunisasi 0.006 0.432 720
pasien
tiap 10
4 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.54 600
pasien
5 Melakukan penyuluhan medik 0.2 60 300 laporan
III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana 0.5 6 12 tiap kali

2 Suverpisi bidang kesehatan 0.025 1.8 72 tiap kali

IV PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6 makalah

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
2 2.5 15 6 naskah
ulasan ilmiah
V PENUNJANG TUGAS DOKTER

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 0.6 6 kali

JUMLAH 116.076 6642

Bandung, 0
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

dr. Zulfikar dr. Sahna

19730930 200212 2 004 19770727 2
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Sahnaz Maulida Nama dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006

Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b

Dokter pertama Jabatan Dokter pertama

RS AL IHSAN Unit Kerja RS AL IHSAN

TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U

bobot nilai x kuantitas

tiap 10
100 6 Bulan 0.96 597 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan - 0.56 186 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan - 2.19 438 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan - 1.51 302 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan 0.42 301 80 6
pasien

tiap 10
100 6 Bulan - 0.34 244 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan 0.40 201 80 6
pasien

tiap 10
100 6 Bulan - 0.18 229 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan 0.28 469 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan - 0.26 429 80 6
pasien
tiap 10
100 6 Bulan 0.24 268 80 6
pasien
100 6 Bulan - 34.40 172 laporan 80 6
 100 6 Bulan - 5.00 10 tiap kali 80 6

100 6 Bulan 0.75 30 tiap kali 80 6

100 6 Bulan 21.00 6 makalah 90 6

100 6 Bulan - 15.00 6 naskah 80 6

100 6 Bulan 3.00 3 kali 90 6

86.491 3891

Bandung, 02 Juni 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
NG DINILAI

Maulida

00212 2 006

a / III b

ma

LISASI

WAKTU BIAYA

Bulan

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan -
Bulan -

Bulan

Bulan

Bulan -

Bulan
 PENILAIAN CAPAIA
PEGAWAI N

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Penyembuhan Penyakit
A
Melakukan pelayanan rawat jalan tingkat pertama
1 1.152 720 tiap 10 pasien 100

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

2 1.08 360 tiap 10 pasien 100

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana

3 3.6 720 tiap 10 pasien 100

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

4 1.8 360 tiap 10 pasien 100

melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

5 0.336 240 tiap 10 pasien 100

Pemulihan Kesehatan
B

Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

1 1.008 720 tiap 10 pasien 100

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

2 0.72 360 tiap 10 pasien 100

Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan

C penyakit

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

1 0.576 720 tiap 10 pasien 100

Melakukan pemeliharaan kesehatanj anak

2 0.432 720 tiap 10 pasien 100

Melakukan pelayanan imunisasi

3 0.432 720 tiap 10 pasien 100

Melakukan pelayanan gizi

4 0.54 600 tiap 10 pasien 100

Melakukan penyuluhan medik

5 60 300 laporan 100

PENGABDIAN MASYARAKAT
III

Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

A
 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
1 6 12 tiap kali 100

Suverpisi bidang kesehatan

2 1.8 72 tiap kali 100

PENGEMBANGAN PROFESI
IV

Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

1 21 6 makalah 100

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan

2 ilmiah 15 6 naskah 100

PENUNJANG TUGAS DOKTER

V

Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

1 0.6 6 kali 100

JUMLAH

JUMLAH
116.076

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian S
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK

Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11

6 Bulan - 0.9552 597 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.558 186 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 2.19 438 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 1.51 302 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.4214 301 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.3416 244 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.402 201 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.1832 229 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.2814 469 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

0 Bulan - 0.2574 429 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

0 Bulan - 0.2412 268 tiap 10 pasien 80 6 Bulan

6 Bulan - 34.4 172 laporan 80 6 Bulan

6 Bulan - 5 10 tiap kali 80 6 Bulan

6 Bulan - 0.75 30 tiap kali 80 6 Bulan

6 Bulan - 21 6 makalah 90 6 Bulan

6 Bulan - 15 6 naskah 80 6 Bulan

6 Bulan - 3 3 kali 90 6 Bulan

86.4914 3891

Nilai Capaian SKP

 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14

0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

- 238.92 79.64 1 79.6388889 0

- 207.67 69.22 1 69.2222222 0

- 216.83 72.28 1 72.2777778 0

- 239.89 79.96 1 79.962963 0

- 281.42 93.81 1 93.8055556 0

0 0 #DIV/0!

- 189.89 63.30 1 63.2962963 0

- 211.83 70.61 1 70.6111111 0

0 0 #DIV/0!

- 187.81 62.60 1 62.6018519 0

- 221.14 73.71 1 73.712963 0

- 215.58 71.86 1 71.8611111 #DIV/0!

- 200.67 66.89 1 66.8888889 #DIV/0!

- 214.33 71.44 1 71.4444444 0

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
- 239.33 79.78 1 79.7777778 0

- 197.67 65.89 1 65.8888889 0

0 0 #DIV/0!

- 266.00 88.67 1 88.6666667 0

- 256.00 85.33 1 85.3333333 0

0 0 #DIV/0!

- 216.00 72.00 1 72 0

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

74.53 17
(Cukup)
persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! 82.9166667 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 51.6666667 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 60.8333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 83.8888889 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 125.416667 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! 33.8888889 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 55.8333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! 31.8055556 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 65.1388889 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 59.5833333 80 76 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE!

#VALUE! 44.6666667 80 76 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE!

#VALUE! 57.3333333 80 77 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#VALUE! 83.3333333 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!

#VALUE! 41.6666667 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! 50 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
RB>24

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 238.9167

#VALUE! 207.6667

#VALUE! 216.8333

#VALUE! 239.8889

#VALUE! 281.4167

#DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 189.8889

#VALUE! 211.8333

#DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 187.8056

#VALUE! 221.1389

#VALUE! 215.5833

#VALUE! 200.6667

#VALUE! 214.3333

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 239.3333

#VALUE! 197.6667

#DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 266

#VALUE! 256

#DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! 216

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 74.53 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

I. PEJABAT PENILAI
 Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Zulfikar
19730930 200212 2 004
 Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
44.72 ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
76.64
(Baik)

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Dese
1. YANG DINILAI
a.      N a m a dr. Sahnaz Maulida

Desember 2014 b.      N I P 19770727 200212 2 006

NILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter pertama

NILAI e.      Unit Organisasi RS AL IHSAN

 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a I. PEJABAT PENILAI

b.      N I P Nama

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP

d.      Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang

e.      Unit Organisasi Jabatan

L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a.      N a m a dr. Zulfikar

b.      N I P 19730930 200212 2 004

ar c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a

2 2 004 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG YANMED

e.      Unit Organisasi RS AL IHSAN

A

WAKTU PENILAIAN
: 2 Januari s/d 31 Desember 2014

06
04

ANMED