Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Kepala puskesmas dan tim PPI
melakukan koordinasi dan sosialisasi tentang
pentingnya kewaspadaan universal kepada
semua petugas kesehatan
2. Apakah Semua petugas kesehatan yang
berhubungan langsung dengan darah dan
cairan tubuh pasien harus menerapkan
pedoman kewaspadaan universal untuk
melindungi diri dari proses penularan / infeksi
melalui darah/ cairan tubuh
3. Apakah Petugas layanan kesehatan
menerapkan kewaspadaan universal secara
penuh dalam hubungan dengan semua pasien,
dengan melakukan tindakan berikut:
a. Mencuci tangan setelah berhubungan
dengan pasien atau setelah membuka
sarung tangan
b. Memakai sarung tangan bila mungkin
akan ada hubungan dengan cairan tubuh
c. Memakai masker dan kacamata pelindung
bila mungkin ada percikan cairan tubuh
d. Menangani dan membuang jarum suntik
dan alat tajam lain secara aman; yang
sekali pakai tidak boleh dipakai ulang
e. Membersihkan dan mendesinfeksikan
tumpahan cairan tubuh dengan bahan
desinfektan
f. Melakukan desinfeksi dan sterilisasi alat
medis
g. Melakukan pembuangan limbah
berbahaya dengan benar
Jumlah
Compliance rate (CR)
Demak,……………………………..,……
Pelaksana/ Auditor
.................……………....
NIP: …………………....................