DAFTAR TILIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA PUSKESMAS
Daftar No. Kode :
Dinas Tilik Terbitan :
kesehatan No. Revisi :
Kab.Mojokerto Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1/2 UPT
Puskesmas
Gayaman

Unit :………………………………………………………………….....
Nama Petugas :…………………………………………………………..................
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TDD
Apakah Kepala puskesmas membentuk Tim pelaksana K3 di
1
puskesmas?
Apakah Tim K3 puskesmas membuat rencana orientasi
2
prosedur/praktek keselamatan kerja?
Apakah Tim K3 melaporkan kepada kepala puskesmas pelaksanaan
3
pelatihan K3?
Apakah Tim K3 memberikan orientasi prosedur keselamatan kepada
4
petugas puskesmas?
Apakah Tim K3 memberikan orientasi praktek keselamatan kerja
5
kepada petugas puskesmas?
Apakah Tim K3 membuat laporan bukti pelaksanaan orientasi?
6
Apakah Tim K3 melaporkan kepada kepala puskesmas hasil
7
pelaksanaan orientasi pelatihan prosedur dan praktek keselamatan
kerja?
Apakah Tim K3 memantau pelaksanaan kaselamatan dan kesehatan
8
kerja di puskesmas?
Apakah Tim K3 melakukan evaluasi secara berkala pelaksanaan
9
keselamatan dan kesehatan kerja di puskesmas secara berkala melalui
daftar tilik?
Apakah Tim K3 menyusun jadwal kegiatan orientasi secara berkala?
10
JUMLAH

CR: ………………………………………

………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

1/1